Приложение 1. Заявление на получение санаторной путевки

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение 1
к письму Минздравсоцразвития Чувашии
от 23.09.2013 г. N 02/23-10671

Образец заявления
на получение санаторной путевки

                                            В Минздравсоцразвития Чувашии

                                            от _______________

                                            Фамилия, имя, отчество,

                                            домашний адрес,

                                            контактные телефоны

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить санаторную путевку для лечения ___________________________

__________________________________ ФИО, возраст _________________________

_________________________________________________________________________

(указать профиль санатория _____________________________________________)

Семья ___________________________________________________________________

при   наличии   льгот,  указать  статус  семьи  (неполная,   многодетная,

родители-ликвидаторы  аварии на ЧАЭС, родители - пенсионеры и др., работа

в бюджетной сфере) ______________________________________________________

Место работы

матери

отца

Предполагаемая дата заезда _________ (указать обязательно)

Ранее санаторную путевку не получал

Последнее оздоровление ребенка в санатории в _____________ году

Рекомендация повторного санаторного лечения

               (отметить необходимое)

Подпись заявителя, дата