Приложение 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение 1
к письму Минздравсоцразвития Чувашии
от 23.09.2013 г. N 02/23-10671

Образец заявления
о согласии на обработку персональных данных

Форма N 1-СКЛ

                                            В Минздравсоцразвития Чувашии

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество матери или отца)

даю  согласие  Минздравсоцразвитию  Чувашии  на обработку и использование

данных,  содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания

санаторно-курортного лечения сына (дочери)

Предполагаемая дата заезда _________________ (указать обязательно)

I. Персонифицированные данные ребенка:

1. ФИО ребенка __________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

1. Пол __________________________________________________________________

                    (женский, мужской - указать нужное)

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

1. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                          (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                 серия документа, кем и когда выдан)

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

1. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

                                 (почтовый адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

1. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

                                          контактный телефон)

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

1. Наименование  страховой  компании,  серия  и   N   страхового   полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии)

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

1. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

II. Персонифицированные данные законного представителя ребенка:

1. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

10. Дата рождения законного представителя _______________________________

                                             (число, месяц, год)

11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

   (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных  по

телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

                                (нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись пациента ____________________

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы ___________________________________

                     (N Заявки на оказание СКЛ)

                        Принял

                   ______________ ________________

                    (дата приема     (подпись

                      заявления)    специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                      (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы ___________________________________

                    (N Заявки на оказание СКЛ)

Принял ______________ _______________

        (дата приема     (подпись

          заявления)    специалиста)