Приложение N 1. Направление на консультацию в противотуберкулезную медицинскую организацию лиц старше 18 лет

Приложение N 1
к Маршруту оказания
противотуберкулезной медицинской
помощи в Чувашской Республике,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 23.12.2014 г. N 2488

Направление
на консультацию в противотуберкулезную медицинскую организацию лиц старше 18 лет

1. Наименование медицинской организации, направившей пациента ___________

_________________________________________________________________________

2. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

3. Возраст: _____________________________________________________________

4. Домашний адрес: ______________________________________________________

5. . Цель консультации __________________________________________________

6. Наличие контакта с больными ТБ: нет         да _______________________

7. Пребывание в заключении:    нет        да      освобожден

____________________ (дата)

8. Состоит в группе риска по заболеванию ТБ: нет    да __________________

(указать группу риска)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8. Выявлен: при обращении при профосмотре (метод: флюорография, р. Манту,

микроскопия мокроты, посев)

9. Даты и результат предыдущего ФГ, R-обследования (снимок прилагается):

_________________________________________________________________________

при выявлении патологии указать даты вызова на дообследование

10. Анамнез заболевания:

жалобы   (подчеркнуть):   нет,    кашель,    субфебрилитет,    лихорадка,

кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка, недомогание, снижение массы

тела ____________________________________________________________________

дата    первичного   обращения   за   медицинской   помощью   по   поводу

вышеперечисленных жалоб ____________

11. Рентгенологическое обследование (дата, результат) ___________________

_________________________________________________________________________

12.     Курс   неспецифической терапии:     с "__" ______________ 20__ г.

по "___" ________________ 20__ г.,   препараты    с указанием   дозировки

_________________________________________________________________________

13. Микроскопия мокроты на КУБ:

Дата микроскопии	Лаб. N	Образец	Результат
		N 1
		N 2
		N 3

14. Заполняется при наличии сведений

Анализ крови на RW от _____________ (        )

Анализ крови на ВИЧ от ____________ (        )

Проба Манту с 2ТЕ от ___________ (        мм)

15. Ан. крови от ____ _____ 20___ г.: Э - _______ Hb - ____ Цп - ________

Л - ________ Б - ____ Э - _____ Ю - ____

П - ______ С - ________ Лим. - _____ Мон. - _____ СОЭ - _______

16. Общий анализ мочи от ___ _____ 20___ г.:_____________________________

_________________________________________________________________________

17. Диагноз при направлении: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Сопутствующие заболевания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Сведения о временной нетрудоспособности (первичный Л/Н N __________ с

______ по _________ 20__ г.)

Врач ___________________________________________________ ________________

                         Ф.И.О.                              Подпись

Дата _______________