Приложение N 5. Заключение врачебной комиссии по проведению обязательного психиатрического освидетельствования

Приложение N 5
к приказу департамента здравоохранения
и социальной защиты населения области
от 21 ноября 2017 г. N 1117

     Форма заключения врачебной комиссии по проведению обязательного

             психиатрического освидетельствования работника

                                         Штамп учреждения здравоохранения

       ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

                  ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

Выдано __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_______________________ года рождения, зарегистрированному(ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

              (населенный пункт, улица, дом, квартира)

прошедшему(ей) психиатрическое освидетельствование ______________________

                                                           (дата)

в ______________________________________________________________________.

               (наименование учреждения здравоохранения)

В   соответствии  с   Постановлением   Совета   Министров - Правительства

Российской  Федерации  от  28 апреля 1993 года N 377 "О реализации Закона

Российской  Федерации  "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан

при  ее  оказании" и Постановлением Правительства Российской Федерации от

23 сентября      2002 года    N 695    "О    прохождении    обязательного

психиатрического    освидетельствования    работниками,   осуществляющими

отдельные  виды  деятельности,  в  том  числе  деятельность,  связанную с

источниками    повышенной    опасности  (с  влиянием  вредных  веществ  и

неблагоприятных    производственных  факторов),  а  также  работающими  в

условиях    повышенной    опасности"    по  результатам  психиатрического

освидетельствования  пригоден / непригоден к выполнению вида деятельности

(работы в условиях повышенной опасности):

_________________________________________________________________________

   (указать  вид деятельности (работы в условиях повышенной опасности),

              указанный в направлении на освидетельствование)

Комиссия   по    обязательному    психиатрическому    освидетельствованию

работников:

Председатель комиссии ___________________________________________________

                           (подпись)                 (Ф.И.О.)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                           (подпись)                 (Ф.И.О.)

                _________________________________________________________

                           (подпись)                 (Ф.И.О.)

Дата выдачи

Печать учреждения