Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению администрации

Губкинского городского округа

от 13 июня 2017 г. N 910-па

Приложение N 2

к административному регламенту

"Принятие документов, а также выдача

решений о переводе или об отказе в

переводе жилого помещения в нежилое

или нежилого помещения в жилое

помещение на территории муниципального

образования Губкинский городской округ"

                               Начальнику управления архитектуры

                               и градостроительной политики,

                               главному архитектору

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Для физических лиц указываются:

                               фамилия, имя, отчество, реквизиты

                               документа, удостоверяющего личность

                               (серия, номер, кем и когда выдан),

                               место жительства, номер телефона;

                               для представителя физического лица

                               указываются: фамилия, имя, отчество

                               представителя, реквизиты доверенности,

                               которая прилагается к заявлению.

                               Для юридических лиц указываются:

                               наименование, организационно-правовая

                               форма, адрес места нахождения, номер

                               телефона, фамилия, имя, отчество лица,

                               уполномоченного представлять интересы

                               юридического лица, с указанием

                               реквизитов документа, удостоверяющего

                               эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

                               Заявление

    Прошу   перевести   жилое  помещение  в  нежилое  помещение  (нежилое

помещение в жилое помещение), расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

    (указывается полный адрес, субъект РФ, муниципальное образование,

    поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _____________________________

_________________________________________________________________________

    К заявлению прилагаются: ____________________________________________

                         (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

______________________               _______________________

       (Ф.И.О.)                              (подпись)

    Я, ________________________________________ даю согласие на обработку

персональных данных.

_______________________________  ___________   "__" ____________ 20__ г.

    (фамилия, имя, отчество)      (подпись)  (дата составления заявления)