Приложение N 2. Акт обследования

Приложение N 2
к Порядку
предоставления единовременных
социальных выплат в 2015 году
на проведение ремонта
индивидуальных жилых домов
и жилых помещений
в многоквартирных домах
ветеранам Великой Отечественной
войны 1941 - 1945 годов,
проживающим в городском округе
город Шарья, неспособным
выполнить его самостоятельно

                             АКТ обследования

от "___" _____________ 20__ г.                                   г. Шарья

     гр. _______________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________.

Паспорт серия ____________ N ______________ выдан ______________________

Число, месяц, год рождения _____________________________________________

категория ______________________________________________________________

Семейное положение _____________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания,   причина   обращения,   потребность

в ремонте жилого помещения _____________________________________________

Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь _____________________

Заключение специалистов ________________________________________________

_____________________ ________________________________

     (подпись)               (расшифровка подписи)

_____________________ ________________________________

     (подпись)               (расшифровка подписи)

_____________________ ________________________________

     (подпись)               (расшифровка подписи)

_____________________ ________________________________

     (подпись)               (расшифровка подписи)

     С настоящим актом ознакомлен(а):

_____________________ ________________________________

     (подпись)               (расшифровка подписи)