Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной социальной выплаты на ремонт жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку
предоставления единовременных
социальных выплат в 2015 году
на проведение ремонта
индивидуальных жилых домов
и жилых помещений
в многоквартирных домах
ветеранам Великой Отечественной
войны 1941 - 1945 годов,
проживающим в городском округе
город Шарья, неспособным
выполнить его самостоятельно

                                            Главе администрации

                                            городского округа город Шарья

                                            В.В. Климову

                                            от __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                            проживающего по адресу:

                                            _____________________________

                                                      (адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной социальной выплаты

                      на ремонт жилого помещения

     Прошу предоставить единовременную социальную выплату на ремонт _____

_________________________________________________________________________

                        (адрес жилого помещения)

     К заявлению прилагаются: <*>

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

      Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет

N _______________________________________________________________________

                         (указать реквизиты банка)

_________________________________________________________________________

"___" __________________ 20___ г.            ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Заявление _________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _________________________________________________

                                         (адрес)

с приложением документов принято "__" __________________ 20___ г.

зарегистрировано под номером ____________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)

     Даю    согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

предоставления  компенсационной  выплаты  в соответствии с постановлением

Администрации  городского округа город Шарья от __________________ N ____

"Об утверждении Порядка предоставления   единовременных социальных выплат

в  2014 году    на   проведение  ремонта  индивидуальных  жилых  домов  и

жилых    помещений   в многоквартирных    домах    ветеранам      Великой

Отечественной     войны   1941 - 1945 годов,    проживающим в   городском

округе город  Шарья, неспособным выполнить его самостоятельно".

"___" __________________ 20___ г.            ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

     <*>  -  указываются  документы  в  соответствии с пунктом 2 статьи 2

Порядка  предоставления  единовременных  социальных выплат в 2014 году на

проведение  ремонта  индивидуальных  жилых  домов  и  жилых  помещений  в

многоквартирных    домах    ветеранам    Великой    Отечественной   войны

1941 - 1945 годов,    проживающим    в   городском  округе  город  Шарья,

неспособным выполнить его самостоятельно.