Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Методическим рекомендациям
по информированному
добровольному согласию
при оказании
медицинской помощи
Информированное добровольное согласие
на медицинские вмешательства (в условиях круглосуточного
или дневного стационара)
Я __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения,
проживающий (ая) по адресу:
____________________________________________________________________
/---------------------------------------------------------------------\
| Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших |
| возраста 15 лет (для больных, страдающих наркоманией, не достигших |
| 16 лет), или недееспособных граждан: |
| Я, паспорт: ________________, выдан_______________________________ |
| __________________________________________________________________ |
| являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, |
| попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: |
| __________________________________________________________________ |
| (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, |
| год рождения) |
\---------------------------------------------------------------------/
поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый)
госпитализирован (госпитализирована) в отделение
____________________________________________________________________
(указать название или профиль отделения)
- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о
характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания
(здоровья представляемого);
- Добровольно даю свое согласие на проведение мне
(представляемому), следующих медицинских вмешательств:
опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; осмотр, в том
числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия,
непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин),
ректальное исследование; антропометрические исследования; термометрия;
тонометрия; неинвазивные исследования органов и систем организма;
лабораторные методы обследования, в том числе клинические,
биохимические, бактериологические, вирусологические (в том числе
исследование крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных
гепатитов, бледной трепонемы), иммунологические; функциональные методы
обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование
артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы,
спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография,
электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных);
рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для
лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования,
допплерографические исследования; прием лекарственных средств перорально
(путем проглатывания); введение лекарственных препаратов по назначению
врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно;
медицинский массаж; лечебная физкультура.
- Необходимость других методов обследования и лечения будет мне
разъяснена дополнительно;
- Я информирован (информирована) о целях, характере и
неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, а также о
том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения,
о возможном возникновении осложнений течения заболевания;
- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо
регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения,
немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, извещать врача
о необходимости приема любых, не прописанных лечащим врачом,
лекарственных препаратов;
- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что несоблюдение
лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников,
режима приема препаратов, самовольное использование медицинского
инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут
осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,
связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях,
заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых
лекарственных препаратов. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и
токсических средств;
- Мне разъяснено право на отказ от медицинских вмешательств (всех
или частично), предоставлена информация о последствиях отказа и рисках
для моего здоровья при отказе от медицинского вмешательства;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми
пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною
поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в
предложенном объеме;
- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем
диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим
родственникам, законным представителям, гражданам:
_________________________________________________________________________
- Разрешаю посещение в медицинской организации представляемого
ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
- Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками
и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских,
научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;
Да/Нет
(нужное подчеркнуть)
"___" ___________ 20 __ года. ______________________________________
Подпись пациента/законного представителя
Расписался в моем присутствии:
Врач _______________________________________________________________
(должность, И.О. Фамилия) (подпись)
"___" ___________ 20 __ года. ______________________________________
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не
достигших возраста 15 лет (для больных, страдающих наркоманией, не
достигших 16 лет), и граждан, признанных в установленном законом порядке
недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители,
опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных,
родственных отношений после сообщения им сведений о результатах
обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах
лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского
вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о необходимости
лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум -
непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением
главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время -
ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить
свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о
медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при
невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный)
врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные,
праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного
врача.
Дополнительная информация:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
"___" ___________ 20 __ года. ______________________________________
Подпись пациента/законного представителя
Расписался в моем присутствии:
Врач _______________________________________________________________
(должность, И.О. Фамилия) (подпись)
"___" ___________ 20 __ года. ______________________________________
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись
____________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись
____________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись
____________________________________________________________________
"___" ___________ 20 __ года.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.