Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на отдельные виды медицинских вмешательств

Приложение N 2
к Методическим рекомендациям
по информированному
добровольному согласию
при оказании
медицинской помощи

            Информированное добровольное согласие

         на отдельные виды медицинских вмешательств

     Я __________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество - полностью)

     ____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:

     ____________________________________________________________________

  /---------------------------------------------------------------------\

  |  Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших         |

  |  возраста 15 лет (для больных, страдающих наркоманией, не достигших |

  |  16 лет), или недееспособных граждан:                               |

  |  Я, паспорт: _____________________________________________________, |

  |  выдан: ___________________________________________________________ |

  |  являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,  |

  |  попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:          |

  |  __________________________________________________________________ |

  |      (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью,    |

  |                          год рождения)                              |

  \---------------------------------------------------------------------/

     находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

     ____________________________________________________________________

                            (название отделения)

     добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

                      (название медицинского вмешательства)

     -    Подтверждаю,   что  я  ознакомлен  (ознакомлена)  с  характером

предстоящих    мне    (представляемому)   медицинских  вмешательств.  Мне

разъяснены,    и   я  понимаю  особенности  и  ход  предстоящего  лечения

(диагностики).

     - Мне в доступной форме предоставлена информация   о   необходимости

проведения _____________________________________________________________.

     - Мне разъяснено и я осознаю, что во время проведения ______________

________________________ могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и

осложнения.

     - Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и   понимаю,   что

проведение _____________________________ сопряжено с риском потери крови,

возможностью     инфекционных    осложнений,    нарушений    со   стороны

сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, развитию

осложнений и даже неблагоприятного исхода (или указать иное).

     // указывается при необходимости

     -    Я    информирован    (информирована)    о  целях,  характере  и

неблагоприятных  эффектах  анестезиологического  обеспечения медицинского

вмешательства,  а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать

во время его проведения;

     -  Я  предупрежден  (предупреждена)  о факторах риска и понимаю, что

проведение  анестезиологического  обеспечения  медицинского вмешательства

сопряжено  с  риском  нарушений  со стороны сердечно-сосудистой, нервной,

дыхательной   и  других  систем  жизнедеятельности  организма,  с  риском

неблагоприятного исхода;

     -  Мне  разъяснено  и  я  осознаю, что во время анестезиологического

пособия  могут  возникнуть непредвиденные обстоятельства. В таком случае,

я  согласен  (согласна)  на  то,  что  вид и тактика анестезиологического

пособия может быть изменена врачами по их усмотрению;

     - Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени  риска

и пользе _______________________________________, и врач дал понятные мне

исчерпывающие ответы.

     - Мне разъяснено право на отказ от ________________________________,

последствиях отказа и рисках для моего     здоровья    при    отказе   от

медицинского вмешательства.

     -   Я  ознакомлен  (ознакомлена)  и  согласен  (согласна)  со  всеми

пунктами  настоящего  документа,  положения которого мне разъяснены, мною

поняты.

     -    Я    _______________    согласен   (согласна)  на  запись  хода

________________на  информационные  носители  и  демонстрацию медицинским

работникам  и  студентам  медицинских  вузов  и колледжей исключительно в

медицинских,  научных  или  обучающих целях с учетом сохранения врачебной

тайны.

     Да/Нет

     (нужное подчеркнуть)

     ____________________________________________________________________

     "__" ___________ 20 __ года Подпись пациента/законного представителя

     Расписался в моем присутствии:

     Врач _______________________________________________________________

               (должность, И.О. Фамилия)                 (подпись)

     "___" ___________ 20 __ года. ______________________________________

     Врач (анестезиолог - реаниматолог, при необходимости)

     ____________________________________________________________________

        (должность, И.О. Фамилия)                        (подпись)

     "___" ___________ 20 __ года. ______________________________________

    СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

     ПРИМЕЧАНИЕ:

     Согласие  на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не

достигших  возраста  15 лет  (для  больных,  страдающих  наркоманией,  не

достигших    16 лет),    дают    их   законные  представители  (родители,

усыновители,  опекуны  или  попечители)  с  указанием  Ф.И.О., паспортных

данных,  родственных  отношений после сообщения им сведений о результатах

обследования,  наличии  заболевания,  его  диагнозе  и  прогнозе, методах

лечения,   связанном  с  ними  риске,  возможных  вариантах  медицинского

вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

     При    отсутствии  законных  представителей  решение  о  медицинском

вмешательстве  принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум

-  непосредственно  лечащий  (дежурный)  врач  с последующим уведомлением

главного    врача/начальника   медицинской  организации,  а  в  выходные,

праздничные  дни,  вечернее  и  ночное  время  - ответственного дежурного

врача и законных представителей.

     В  случаях,  когда  состояние  гражданина  не позволяет ему выразить

свою    волю,   а  медицинское  вмешательство  неотложно,  вопрос  о  его

проведении  в  интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности

собрать    консилиум    -   непосредственно  лечащий  (дежурный)  врач  с

последующим    уведомлением    главного    врача/начальника   медицинской

организации,  а  в  выходные,  праздничные дни, вечернее и ночное время -

ответственного дежурного врача.

     Дополнительная информация:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     "__" ___________ 20 __ года  Подпись пациента/

                                  законного представителя _______________

     Расписался в моем присутствии:

     Врач _____________________________________________________ (подпись)

                  (должность, И.О. Фамилия)

     Консилиум врачей в составе:

     Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________

     Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________

     Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________

     "__" ___________ 20 __ года