Приложение N 4. Отказ от медицинского вмешательства

Приложение N 4
к Методическим рекомендациям
по информированному
добровольному согласию
при оказании
медицинской помощи

                  Отказ от медицинского вмешательства

     Я, нижеподписавший (ая) ся _________________________________________

        (фамилия, имя, отчество пациента или его законного представителя,

________________________________________________________________________,

    реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы

                           пациента)

отказываюсь от     предложенного   мне   (представляемому)   медицинского

вмешательства ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     О своем заболевании (заболевании представляемого)

________________________________________________________________________,

    (установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)

     необходимости   проведения  указанного  медицинского  вмешательства,

возможных    осложнениях  течения  заболевания  и  прогнозируемом  исходе

заболевания    при    отказе  от  указанного  медицинского  вмешательства

информирован  (а), рекомендации по лечению с учетом моего решения получил

(а).

     Я   имел  (имела)  возможность  задать  любые  интересующие  вопросы

относительно  состояния  моего  здоровья (представляемого), заболевания и

лечения и получил (получила) на них ответы в понятной мне форме.

     Я  не  буду  иметь  каких-либо претензий к медицинской организации в

случае  развития  негативных  последствий,  наступивших  вследствие моего

решения.

     "___" ____________ 20 __ г.______________/__________________________

                                   Подпись        Расшифровка подписи

     Настоящий документ оформлен мной

     ____________________________________________________________________

             (лечащий врач, зав. отделением медицинской организации)

по результатам предварительного   информирования    пациента   (законного

представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого)   и  о

необходимости выполнения указанного медицинского вмешательства.

    "___" ____________ 20 __ г.______________/___________________________

                                  Подпись          Расшифровка подписи