Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Методическим рекомендациям
по информированному
добровольному согласию
при оказании
медицинской помощи
Отказ от госпитализации
Я, нижеподписавший (ая) ся _________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента или его законного представителя,
________________________________________________________________________,
реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы
пациента)
отказываюсь от предложенной мне (представляемому) госпитализации в
________________________________________________________________________.
(наименование и адрес медицинской организации)
О своем заболевании (заболевании представляемого)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
и возможных осложнениях его течения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
информирован (а), рекомендации по лечению получил (а).
Я имел (имела) возможность задать любые интересующие вопросы
относительно состояния моего здоровья (представляемого), заболевания и
лечения и получил (получила) на них ответы в понятной мне форме.
Я не буду иметь каких-либо претензий к медицинской организации в
случае развития негативных последствий, наступивших вследствие моего
решения.
"___" ____________ 20 __г.______________/___________________________
Подпись Расшифровка подписи
Настоящий документ оформлен мной
____________________________________________________________________
(лечащий врач, зав. отделением медицинской организации)
по результатам предварительного информирования пациента (законного
представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого) и о
необходимости госпитализации
"___" ____________ 20 __ г.______________/__________________________
Подпись Расшифровка подписи
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.