Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 4. Отказ от медицинского вмешательства

Приложение N 4
к Методическим рекомендациям
по информированному
добровольному согласию
при оказании
медицинской помощи

 

                  Отказ от медицинского вмешательства

 

     Я, нижеподписавший (ая) ся _________________________________________
        (фамилия, имя, отчество пациента или его законного представителя,
________________________________________________________________________,
    реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы
                           пациента)
отказываюсь от     предложенного   мне   (представляемому)   медицинского
вмешательства ___________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

     О своем заболевании (заболевании представляемого)
________________________________________________________________________,
    (установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
     необходимости   проведения  указанного  медицинского  вмешательства,
возможных    осложнениях  течения  заболевания  и  прогнозируемом  исходе
заболевания    при    отказе  от  указанного  медицинского  вмешательства
информирован  (а), рекомендации по лечению с учетом моего решения получил
(а).
     Я   имел  (имела)  возможность  задать  любые  интересующие  вопросы
относительно  состояния  моего  здоровья (представляемого), заболевания и
лечения и получил (получила) на них ответы в понятной мне форме.
     Я  не  буду  иметь  каких-либо претензий к медицинской организации в
случае  развития  негативных  последствий,  наступивших  вследствие моего
решения.

 

     "___" ____________ 20 __ г.______________/__________________________
                                   Подпись        Расшифровка подписи

 

     Настоящий документ оформлен мной
     ____________________________________________________________________
             (лечащий врач, зав. отделением медицинской организации)
по результатам предварительного   информирования    пациента   (законного
представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого)   и  о
необходимости выполнения указанного медицинского вмешательства.

 

    "___" ____________ 20 __ г.______________/___________________________
                                  Подпись          Расшифровка подписи

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.