Приложение N 3. Акт приёма реестров счетов за оказанную медицинскую помощь

Приложение N 3
к приказу
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Костромской области
от 26 апреля 2016 г. N 284

                               АКТ

       приёма реестров счетов за оказанную медицинскую помощь

                      от (Наименование СМО)

            Реестры после проведения МЭК к счетам

      принято _____ файлов, отказано после ФЛК _____ файлов

                    За (месяц) __________ года

Условия оказания МП	Кол-во выставленных к оплате случаев	Кол-во принятых к оплате случаев	Сумма, выставленная к оплате	Сумма, принятая к оплате
Стационар
Дневной стационар
Амбулатория
Вне мед. организации
Итого

                 Реестры, исправленные после ФЛК,

      принято _____ файлов, отказано после ФЛК _____ файлов

                    За (месяц) __________ года

Условия оказания МП	Кол-во выставленных к оплате случаев	Кол-во принятых к оплате случаев	Сумма, выставленная к оплате	Сумма, принятая к оплате
Стационар
Дневной стационар
Амбулатория
Вне мед. организации
Итого

       Реестры после проведения повторного МЭК, МЭЭ и ЭКМП в СМО

      принято _____ файлов, отказано после ФЛК _____ файлов

                    За (месяц) __________ года

Условия оказания МП	Кол-во выставленных к оплате случаев	Кол-во принятых к оплате случаев	Сумма, выставленная к оплате	Сумма, принятая к оплате
Стационар
Дневной стационар
Амбулатория
Вне мед. организации
Итого

     Реестры после проведения повторного МЭК, ре-МЭЭ и ре-ЭКМП в ТФОМС

      принято _____ файлов, отказано после ФЛК _____ файлов

                    За (месяц) __________ года

Условия оказания МП	Кол-во выставленных к оплате случаев	Кол-во принятых к оплате случаев	Сумма, выставленная к оплате	Сумма, принятая к оплате
Стационар
Дневной стационар
Амбулатория
Вне мед. организации
Итого

     Принял _________________________ (____________________) Дата

                     (Подпись)                   ФИО