Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Костромской области
от 26 апреля 2016 г. N 284

Приложение N 8
к информационному взаимодействию
между ТФОМС, МО и СМО при
осуществлении персонифицированного
учета оказанной медицинской
помощи в формате XML (версии 2.1.4)

Состав, форматы и структура
файлов, передаваемых страховыми медицинскими организациями Костромской области в ТФОМС Костромской области результатов проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по реестрам счетов медицинских организаций в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2016 год

1. Результаты проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - результаты экспертизы) реестров счетов передаются отдельно по каждому реестру счета, представленному медицинской организацией к оплате.

2. Информационные файлы передаются в формате XML с кодовой страницей Windows-1251.

Файлы пакета информационного обмена должны быть упакованы в архив формата ZIP (расширение архива ZIP).

Имя файла данных формируется по следующему принципу:

RSN iTN p_YYMMN.XML (RSN iTN p_YYMMN.ZIP),

где

R - реквизит, определяющий тип файла с результатами экспертизы;

S - реквизит, определяющий организацию отправителя - страховую медицинскую организацию;

N - реестровый номер СМО (44003, 44010 или 44011);

T - реквизит, определяющий ТФОМС;

N p - реестровый номер ТФОМС - код "44";

YYMM - дата отчетного периода, по которому передаются результаты экспертизы;

N - номер пакета, по которому передаются результаты экспертизы (не должны дублироваться в отчетном периоде).

Состав пакета результатов экспертизы реестра счета представлен в таблице Д. 1.

3. При осуществлении информационного обмена на программных средствах организации - получателя производится автоматизированный форматно-логический контроль (ФЛК):

- возможности распаковки архивного файла без ошибок стандартными методами;

- наличия в архивном файле обязательных файлов информационного обмена;

- отсутствия в архиве файлов, не относящихся к предмету информационного обмена;

- соответствия файлов установленным форматам;

- идентификация реестра счета, к которому передаются результаты экспертизы.

Результаты ФЛК должны доводиться в виде протокола ФЛК. Структура файла приведена в таблице Д. 2.

Следует учитывать, что некоторые символы в файлах формата XML кодируются следующим образом:

Символ	Способ кодирования
двойная кавычка (")	"
одинарная кавычка (')	'
левая угловая скобка ("<")	<
правая угловая скобка (">")	>
амперсанд ("&")	&

Файлы XML должны строиться на основе элементов (тегов), использование атрибутов не допускается.

В столбце "Тип" указана обязательность содержимого элемента (реквизита), один из символов - О, Н, У, М. Символы имеют следующий смысл:

О - обязательный реквизит, который должен обязательно присутствовать в элементе;

Н - необязательный реквизит, который может, как присутствовать, так и отсутствовать в элементе. При отсутствии, не передается.

У - условно-обязательный реквизит. При отсутствии, не передается.

М - реквизит, определяющий множественность данных, может добавляться к указанным выше символам.

В столбце "Формат" для каждого элемента указывается - символ формата, а вслед за ним в круглых скобках - максимальная длина значения элемента.

Символы формата соответствуют вышеописанным обозначениям:

T - <текст>;

N - <число>, где разделителем дробной части является точка;

D - <дата> в формате ГГГГ-ММ-ДД;

S - <элемент> составной элемент, описывается отдельно.

В столбце "Наименование" указывается наименование элемента.

В столбце "Дополнительная информация" указываются правила заполнения элементов.

Таблица Д. 1

Файл
с результатами экспертизы

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
Корневой элемент (Сведения о медпомощи)
ZL_LIST	ZGLV	О	S	Заголовок файла	Информация о передаваемом файле.
	SCHET	О	S	Счёт	Информация о счёте.
	ZAP	ОМ	S	Записи	Записи о случаях оказания медицинской помощи.
Заголовок файла
ZGLV	VERSION	O	T(5)	Версия взаимодействия	Текущей редакции соответствует значение "2.1.4".
	DATA	О	D	Дата	В формате ГГГГ-ММ-ДД
	FILEN AME	О	T(26)	Имя файла	Имя файла без расширения.
	FILEN AME_I	О	T(26)	Имя исходного файла, для которого предоставляются результаты экспертизы	Имя файла без расширения
Счёт
SCHET	CODE	О	N(8)	Код записи счета	Уникальный код (например, порядковый номер).
	CODE_MO	О	T(6)	Реестровый номер медицинской организации	Код МО - юридического лица. Заполняется в соответствии со справочником "Реестр МО".
	YEAR	O	N(4)	Отчетный год	Год оказания медицинской помощи.
	MON TH	O	N(2)	Отчетный месяц	Месяц оказания медицинской помощи.
	N SCHET	О	T(15)	Номер счёта
	DSCHET	О	D	Дата выставления счёта	В формате ГГГГ-ММ-ДД
	PLAT	О	T(5)	Плательщик. Реестровый номер СМО.	Заполняется в соответствии со справочником "Реестр СМО". Код "44" - ТФОМС (По межтерриториальным расчетам). СМО Костромской области: Код "44003" - Филиал ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах - Кострома - Медицина"; Код "44010" - Филиал ЗАО ВТБ Медицинское страхование в Костромской области; Код "44011" - Филиал ЗАО "МАКС-М" в г. Кострома.
	SUMMAV	О	N(15.2)	Сумма МО, выставленная на оплату
	COMEN TS	У	T(250)	Служебное поле к счету
	SUMMAP	У ("О" для СМО)	N(15.2)	Сумма, принятая к оплате СМО (ТФОМС)	Элемент обязателен к заполнению СМО (ТФОМС).
	SAN K_MEK	У ("О" для СМО)	N(15.2)	Финансовые санкции (МЭК)	Сумма, снятая с оплаты по результатам МЭК, заполняется после проведения МЭК. Обязательно к заполнению СМО (ТФОМС). ("0" или "0.00"- при отсутствии санкций)
	SAN K_MEE	У	N(15.2)	Финансовые санкции (МЭЭ)	Сумма, снятая с оплаты по результатам МЭЭ, заполняется после проведения МЭЭ. Обязательно к заполнению СМО (ТФОМС) по результатам МЭЭ.
	SAN K_EKMP	У	N(15.2)	Финансовые санкции (ЭКМП)	Сумма, снятая с оплаты по результатам ЭКМП, заполняется после проведения ЭКМП. Обязательно к заполнению СМО (ТФОМС) по результатам ЭКМП.
Записи
ZAP	N_ZAP	О	N(8)	Номер позиции записи	Уникально идентифицирует запись в пределах счета (СКВОЗНАЯ).
	PR_N OV	О	N(1)	Признак исправленной записи	"0" - сведения об оказанной медицинской помощи передаются впервые (основной реестр счета)); "1" - запись передается повторно после исправления (Запись обязательна при выставлении исправленного реестра счета).
	SLUCH	ОМ	S	Сведения о случае
Сведения о случае
SLUCH	IDCASE	O	N(11)	Номер записи в реестре случаев	Соответствует порядковому номеру записи реестра счёта на бумажном носителе при его предоставлении.
	TARIF	О	N(15.2)	Тариф	Согласно тарифного соглашения на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан в Костромской области на 2016 год.
	SUMV	O	N(15.2)	Сумма, выставленная к оплате
	OPLATA	У	N(1)	Тип оплаты	Оплата случая оказания медпомощи: "0" - не принято решение об оплате; "1" - полная; "2" - полный отказ; "3" - частичный отказ. Обязателен к заполнению СМО (ТФОМС) по результатам МЭК.
	SUMP	У	N(15.2)	Сумма, принятая к оплате СМО (ТФОМС)	Заполняется СМО (ТФОМС). Обязателен к заполнению СМО (ТФОМС) по результатам МЭК.
	SAN K_IT	О	N(15.2)	Сумма санкций по случаю	Равна сумме описанных ниже всех санкций. При наличии элемент обязателен к заполнению СМО (ТФОМС).
	SAN K	ОМ	S	Сведения о санкциях	При наличии элемент обязателен к заполнению СМО (ТФОМС).
	COMEN TSL	У	T(250)	Служебное поле
Сведения о санкциях
SAN K	S_CODE	О	Т(36)	Идентификатор санкции	Уникален в пределах случая.
	S_SUM	О	N(15.2)	Финансовая санкция	При отсутствии применения санкции выставляется "0.00"
	S_TIP	О	N(1)	Тип санкции	"1" - МЭК/повт. МЭК, "2" - МЭЭ, "3" - ЭКМП.
	S_OSN	О	N(3)	Код причины отказа (частичной) оплаты	F014 (Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи). Приложение
	T_ERROR	УМ	Т(250)	Наименование вложенного элемента по отказу МЭК	Наименования вложенных элементов через точку с запятой, в которых найдена ошибка (Поле обязательно к заполнению при наличии ошибки во вл. элементе)
	S_COM	У	Т(250)	Комментарий	Комментарий к санкции. Обязателен при наличии санкций.
	S IST	О	N(1)	Источник	"1" - СМО/ТФОМС к МО.
	N UM ACT	О	T(15)	Номер акта
	DATE_ACT	О	D	Дата акта
	DATE_EXP	О	D	Дата проведения экспертизы СМО
	VID EXP	О	N(4)	Вид экспертизы*
	DATE_LPU	О	D	Дата отправки акта в ЛПУ
	SN ILS_EXP	У	T(14)	СНИЛС врача- эксперта	Обязателен при проведении экспертиз (реэкспертиз) МЭЭ и ЭКМП. В качестве уникального идентификатора используется СНИЛС врача (в формате 999999 - 999 99)

* Виды экспертизы

Код экспертизы	Название экспертизы
по проведенным СМО МЭЭ и ЭКМП (повторным МЭК)
1	Плановая МЭЭ
11	Тематическая МЭЭ
21	Целевая МЭЭ по причине повторного обращения по поводу одного и того же заболевания (в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации)
22	Целевая МЭЭ при заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения (более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи)
23	Целевая МЭЭ по жалобе от застрахованного лица или его представителя
31	Плановая ЭКМП методом случайной выборки
32	Тематическая ЭКМП
41	Целевая ЭКМП по жалобе от застрахованного лица или его представителя
42	Целевая ЭКМП по случаям с летальным исходом
43	Целевая ЭКМП по случаям с внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания
44	Целевая ЭКМП по случаям с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей
45	Целевая ЭКМП по причине повторного обращения по поводу одного и того же заболевания (в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации)
46	Целевая ЭКМП при заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения (более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи)
47	Очная ЭКМП
48	Повторный МЭК
по проведенным ТФОМС повторным МЭК, ре-МЭЭ и ре-ЭКМП, переданным по ним результатам в СМО
4401	Плановая ре-МЭЭ
4411	Тематическая ре-МЭЭ
4421	Целевая ре-МЭЭ по причине повторного обращения по поводу одного и того же заболевания (в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации)
4422	Целевая ре-МЭЭ при заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения (более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи)
4423	Целевая ре-МЭЭ по жалобе от застрахованного лица или его представителя
4431	Плановая ре-ЭКМП методом случайной выборки
4432	Тематическая ре-ЭКМП
4441	Целевая ре-ЭКМП по жалобе от застрахованного лица или его представителя
4442	Целевая ре-ЭКМП по случаям с летальным исходом
4443	Целевая ре-ЭКМП по случаям с внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания
4444	Целевая ре-ЭКМП по случаям с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей
4445	Целевая ре-ЭКМП по причине повторного обращения по поводу одного и того же заболевания (в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации)
4446	Целевая ре-ЭКМП при заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения (более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи)
4447	Очная ре-ЭКМП
4448	Повторный МЭК

Таблица Д. 2

Структура
файла с проколом ФЛК

Имя формируется по тому же принципу, что и основной файл, за исключением первого символа: вместо R указывается Y.

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
Корневой элемент (Сведения о медпомощи)
FLK_P	FN AME	О	T(24)	Имя файла журнала ФЛК
	FN AME_I	О	T(24)	Имя исходного файла
	PR	НМ	S	Причина отказа	В файл включается информация обо всех обнаруженных ошибках
Причины отказа
PR	OSHIB	O	N(3)	Код ошибки	В соответствии с классификатором Q008.
	IM_POL	У	T(20)	Имя поля	Имя поля, содержащего ошибку. Не заполняется только в том случае, если ошибка относится к файлу в целом.
	BAS_EL	У	T(20)	Имя базового элемента	Имя базового элемента для поля, в котором обнаружена ошибка
	N_ZAP	У	N(8)	Номер записи	Номер записи, в одном из полей которого обнаружена ошибка
	IDCASE	У	N(11)	Номер записи в реестре случаев	Номер случая, в котором обнаружена ошибка (указывается, если ошибка обнаружена внутри тега "SLUCH", в том числе во входящих в него услугах).
	COMMEN T	У	T(250)	Комментарий	Описание ошибки