Приложение N 3. Заявление на продление срока разрешения на пользование объектами, относящимися к видам, внесенным в перечень видов, занесенных в Красную книгу Костромской области (за исключением видов, занесенных в Красную книгу Российской Федерации)

Информация об изменениях:

Приказом департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области от 28 июня 2017 г. N 299 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
природных ресурсов и охраны окружающей среды
Костромской области государственной услуги
по выдаче разрешений на пользование объектами,
относящимися к видам, внесенным в перечень видов,
занесенных в Красную книгу Костромской области
(с изменениями от 28 июня 2017 г.)

                                                   Директору департамента

                                              природных ресурсов и охраны

                                     окружающей среды Костромской области

                                     ____________________________________

                                             (указывается Ф.И.О.)

                              Заявление

         на продление срока разрешения на пользование объектами,

            относящимися к видам, внесенным в перечень видов,

              занесенных в Красную книгу Костромской области

             (за исключением видов, занесенных в Красную книгу

                            Российской Федерации)

   ______________________________________________________________________

       (для юридического лица - полное наименование, адрес, реквизиты;

   ______________________________________________________________________

         для физического лица - Ф.И.О., адрес, паспортные данные)

     Прошу продлить   действие   разрешения на  пользование    объектами,

относящимися    к   видам,    внесенным в перечень   видов,    занесенных

в Красную книгу Костромской области (за исключением видов,  занесенных  в

Красную книгу Российской Федерации) _____________________________________

_________________________________________________________________________

      (номер, серия разрешения, дата выдачи, наименование органа,

                        выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

           (название объекта животного или растительного мира

                     на русском и латинском языке)

_________________________________________________________________________

         (количество объектов животного или растительного мира)

_________________________________________________________________________

      (цель пользования объектами животного или растительного мира)

срок окончания действия ранее выданного разрешения ______________________

_________________________________________________________________________

продлить срок до ________________________________________________________

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (краткое обоснование необходимости и целей продления

                          срока действия разрешения)

     Обязуюсь соблюдать следующие требования:

     1.    Применять    способы   пользования  в  соответствии  с  целями

пользования, указанными в разрешении.

     2.  Не  наносить  непоправимый  ущерб  естественным  популяциям этих

видов животных и растений и местам их обитания.

     3.  Обеспечивать  избирательность  действий, применять при добывании

объектов  животного  мира гуманные способы и снижать нанесение физических

и психических травм животным.

Подпись заявителя: __________________________ Дата: _____________________

М.П. (при наличии)

     <*> Я, ____________________________________________________________,

                             (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                         (наименование уполномоченного органа)

     в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку моих персональных данных в целях продления срока

разрешения  на  пользование  объектами, относящимися к видам, внесенным в

перечень  видов, занесенных в Красную книгу Костромской области, а именно

на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в

     (наименование    уполномоченного    органа)    для  продления  срока

разрешения  на  пользование  объектами, относящимися к видам, внесенным в

перечень видов, занесенных в Красную книгу Костромской области.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_____________ _____________________              "__" ___________ 20__ г.

  (подпись)    (фамилия и инициалы)                      (дата)

     <*>  Согласие  на  обработку  персональных  данных  дается  в случае

обращения    за    переоформлением    разрешения  физического  лица  либо

индивидуального предпринимателя.