Постановление Администрации г. Костромы от 1 ноября 2016 г. N 3008 "Об утверждении формы представления на соискателя муниципальной премии города Костромы в области территориального общественного самоуправления и признании утратившим силу постановления Главы города Костромы от 27 ноября 2008 года N 2262 "Об утверждении формы представления на соискателя муниципальной премии города Костромы в области территориального общественного самоуправления"

В соответствии с частью 3 статьи 5 Порядка поощрения участников территориального общественного самоуправления города Костромы, утвержденного решением Думы города Костромы от 30 октября 2008 года N 185, руководствуясь статьями 42, 44, частью 1 статьи 57 Устава города Костромы, постановляю:

1. Утвердить прилагаемую форму представления на соискателя муниципальной премии города Костромы в области территориального общественного самоуправления.

2. Признать утратившим силу постановление Главы города Костромы от 27 ноября 2008 года N 2262 "Об утверждении формы представления на соискателя муниципальной премии города Костромы в области территориального общественного самоуправления".

3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Глава Администрации города Костромы

В.В. Емец

Утверждена
постановлением
Администрации г. Костромы
от 1 ноября 2016 г. N 3008

                           Форма представления

      на соискателя муниципальной премии города Костромы в области

               территориального общественного самоуправления

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

         на соискателя муниципальной премии города Костромы в области

          территориального общественного самоуправления в 20___ году

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4. Документ, удостоверяющий личность: серия: _________ N __________,

кем выдан, дата выдачи: _________________________________________________

     5. Номер   страхового   свидетельства    обязательного   пенсионного

страхования: ____________________________________________________________

     6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

_________________________________________________________________________

     7. Адрес места жительства __________________________________________

     8. Номер контактного телефона ______________________________________

     9. Наименование территориального общественного самоуправления: _____

_________________________________________________________________________

     10. Участие в органах территориального общественного самоуправления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (исполняемая функция в органе территориального

                      общественного самоуправления)

     11. Какими    грамотами,   благодарственными   письмами    в области

территориального       общественного      самоуправления    награжден(а),

дата награждений: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Краткая характеристика деятельности соискателя с указанием

его заслуг за 20___ год (количество мероприятий и их описание):

     а)    участие    в    организации    и   проведении  мероприятий  по

благоустройству  территории,  на  которой  осуществляется территориальное

общественное самоуправление _____________________________________________

________________________________________________________________________;

     б)    участие    в    организации  и  проведении  культурно-массовых

мероприятий, организованных территориальным  общественным самоуправлением

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     в) участие в организации и проведении профилактических   мероприятий

по профилактике правонарушений и обеспечению пожарной   безопасности   на

территории территориального общественного самоуправления ________________

________________________________________________________________________;

     г) участие    в организации и проведении мероприятий   по   оказанию

адресной социальной   помощи ветеранам,   различным категориям  социально

незащищенных граждан и др.

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     д) участие в    решение   проблем   территориального   общественного

самоуправления __________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     е) другое __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. К настоящему представлению прилагаются:

     а) _________________________________________________________________

     б) _________________________________________________________________

     в) _________________________________________________________________

__________________________________             "__" ____________ 20___ г.

  (подпись и расшифровка подписи

 председательствующего на собрании

 либо председателя коллегиального

    органа территориального

  общественного самоуправления)