Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу департамента строительства,
архитектуры и градостроительства
Костромской области
от 30 ноября 2016 г. N 15-нп

                                    Директору департамента строительства,

                                    архитектуры и градостроительства

                                    Костромской области

                                Заявление                                

          о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию *          

Застройщик ______________________________________________________________

                          (наименование застройщика,

_________________________________________________________________________

     номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

_________________________________________________________________________

   ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество застройщика, паспортные данные,

________________________________________________________________________.

          место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

_________________________________________________________________________

             (наименование объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

на    земельном   участке,   на  который  не  распространяется   действие

градостроительного   регламента  или  для   которого  не  устанавливается

градостроительный регламент,  или  регионального значения, при размещении

которого допускается изъятие, в том числе путем выкупа, земельного участка

________________________________________________________________________,

                          (ненужное зачеркнуть)

расположенном по адресу: ________________________________________________

                           (город, улица, номер дома, кадастровый номер)

Право на пользование землей закреплено:

N _________ от "__" ________________ 20__ г.

     Проектная  документация на строительство, реконструкцию, капитальный

ремонт объекта капитального строительства разработана:

_________________________________________________________________________

          (наименование изыскательной, проектной оргнанизации)

Заключение государственной экспертизы по проектной документации:

_________________________________________________________________________

                    (номер и дата выдачи, кем выдано)

_________________________________________________________________________

Проектная документация утверждена:

_________________________________________________________________________

                       (кем, номер и дата приказа)

Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя

Ед. измерения

По проекту

Фактически

          I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта          

Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	куб. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий	штук

                           II. Нежилые объекты                           

Объекты непроизводственного

назначения (школы, больницы,

детские сады, объекты культуры,

спорта и т.д.):

Количество мест

Количество посещений

Вместимость

(иные показатели)

(иные показатели)

Объекты производственного

назначения:

Мощность

Производительность

Протяженность

(иные показатели)

(иные показатели)

Материалы фундаментов

Материалы стен

Материалы перекрытий

Материалы кровли

                  III. Объекты жилищного строительства                  

Общая площадь жилых                    кв. м

помещений (за исключением

балконов, лоджий, веранд

и террас)

Количество этажей штук

                                        штук

Количество секций

Количество квартир - всего            штук/кв. м

в том числе:

1-комнатные                           штук/кв. м

2-комнатные                           штук/кв. м

3-комнатные                           штук/кв. м

4-комнатные                           штук/кв. м

более чем 4-комнатные                 штук/кв. м

Общая площадь жилых                     кв. м

помещений (с учетом

балконов, лоджий, веранд

и террас)

Материалы фундаментов

Материалы стен

Материалы перекрытий

Материалы кровли

                       IV. Стоимость строительства                       

Стоимость строительства               тыс. рублей

объекта - всего

в том числе

строительно-монтажных работ           тыс. рублей

     Заявителю    известно,  что  в  соответствии  с  п.п.  4 п. 1  ст. 6

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

департамент  строительства,  архитектуры и градостроительства Костромской

области  осуществляет обработку персональных данных субъекта персональных

данных,  указанных  в  заявлении,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления государственной услуги.

Способ получения результатов предоставления государственной услуги:

/-\

| | лично

\-/

/-\

| | почтой

\-/

______________       _________________________        ___________________

  (подпись)            (расшифровка подписи)             (застройщик)

"__" _____________ 20__ г.

     М.П.

(для застройщика, являющегося юридическим лицом)

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

"__" _____________ 20__ г.

     заявитель (в случае если

     представлена доверенность) ________________         ________________

_________________________

     * Все поля являются обязательными для заполнения