Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента строительства,
архитектуры и градостроительства
Костромской области
от 30 ноября 2016 г. N 15-нп

                                                   Директору департамента

                                             строительства, архитектуры и

                                   градостроительства Костромской области

                        Заявитель _______________________________________

                        (Юридическое лицо: наименование организации, ИНН,

                         ________________________________________________

                                                   юридический и почтовый

                         ________________________________________________

                                     адрес, телефон, банковские реквизиты

                         ________________________________________________

                           Физическое лицо: ФИО, почтовый адрес, телефон)

                                Заявление

      о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию) объекта *     

                                                от "___"___________ 20__г.

     Прошу выдать _______________________________________________________

                                (разрешение на выполнение

_________________________________________________________________________

         всех строительных работ, этап строительства, реконструкцию,

_________________________________________________________________________

        отдельных видов работ подготовительных работ - нужное указать

     Наименование объекта _______________________________________________

     На земельном участке по адресу _____________________________________

                                 (город, улица, проспект, переулок и т.д;

_________________________________________________________________________

                       кадастровый номер участка)

_________________________________________________________________________

     Сроком на ___________________________________________________ месяца

              (в соответствии с проектом организации строительства)

     При этом сообщаю:

     строительство будет осуществляться на основании

_________________________________________________________________________

                          (распорядительный документ)

_________________________________________________________________________

     право на пользование землёй

     закреплено     _____________________________________________________

                       (номер, дата договора аренды земельного участка,

_________________________________________________________________________

      свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.)

_________________________________________________________________________

     проектная   документация  на  строительство  (реконструкцию) объекта

разработана

_________________________________________________________________________

              (наименование проектной организации и её реквизиты)

_________________________________________________________________________

    положительное заключение государственной экспертизы получено

_________________________________________________________________________

                    (номер, дата заключения - указать)

     проект утвержден ___________________________________________________

                           (наименование организации, номер, дата

_________________________________________________________________________

                         распорядительного документа)

     работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом

_________________________________________________________________________

         (наименование организации с указанием ее формы собственности)

     строительный контроль будет

     осуществляться                           ___________________________

                                               (наименование организации,

_________________________________________________________________________

                          дата и номер договора)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в департамент строительства, архитектуры и

градостроительства Костромской области.

     Заявителю   известно,  что  в  соответствии  с  п. п. 4  п. 1  ст. 6

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

департамент  строительства,  архитектуры и градостроительства Костромской

области  осуществляет обработку персональных данных субъекта персональных

данных,  указанных  в  заявлении,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления государственной услуги.

     Приложение: ________________________________________________________

                         (документы, которые представил заявитель)

_________________________________________________________________________

Способ получения результатов предоставления государственной услуги:

/-\

| | лично

\-/

/-\

| | почтой

\-/

     Застройщики: ______________________ ________________ _______________

                 (наименование должности  (личная подпись)    (Ф.И.О.)

                 руководителя организации)

     М.П.

     заявитель (в случае если

     представлена доверенность) ________________         ________________

_________________________

     * Все поля являются обязательными для заполнения