Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
администрации Буйского
муниципального района
от 26 января 2017 года N 27

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объектов в эксплуатацию"

                                     Главе администрации Буйского

                                     муниципального района

                                     Костромской области

                                     от ____________________________

                                     (Ф.И.О заявителя физического

                                     лица (представителя заявителя)

                                     адрес _________________________

                                     _______________________________

                                     (адрес проживания для физического

                                             лица либо адрес

                                           местонахождения для

                                            юридического лица)

                                     Телефон (факс) ________________

                                     Паспорт

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                     Реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                                     представителя _________________

                                     _______________________________

                                     (заполняется в случае обращения

                                     представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Застройщик ______________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица, полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

                                            (почтовый индекс и адрес)

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию __________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта капитального строительства

             в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

                     (почтовый индекс и полный

_________________________________________________________________________

адрес с указанием субъекта Российской Федерации, административного

_________________________________________________________________________

                  района и т.д. или строительный адрес)

_____________ _____________________ _____________________________________

    (дата)         (подпись)                (расшифровка подписи)

     Обработка  персональных данных Заявителя осуществляется на основании

пп. 4    п. 1   ст. 6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных",   в  целях  осуществления  прав  и  обязанностей

Оператора и обеспечения прав

     Заявителя  при предоставлении муниципальной услуги выдача разрешения

на ввод объекта в эксплуатацию.

     Оператор  обработки  персональных  Заявителя:  отдел  архитектуры  и

градостроительства    администрации    Буйского   муниципального  района,

расположенная г. Буй, ул. О.Революции д. 1/1;

     Субъект персональных данных: _______________________________________

                                                (ФИО заявителя)

     Сроки    обработки  персональных  данных:  5 лет  с  момента  приема

документов

     Источник получения персональных данных: ____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных;

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

_________________________________                            ____________

     (Заявитель ознакомлен)                                     (Дата)