Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации Буйского
муниципального района
от 26 января 2017 года N 27

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (продление срока действия) разрешений
на строительство, реконструкцию объектов
капитального строительства, внесение
изменений в разрешение на строительство"

                                     Главе администрации Буйского

                                     муниципального района

                                     Костромской области

                                     от ____________________________

                                     (Ф.И.О заявителя физического

                                     лица (представителя заявителя)

                                     адрес _________________________

                                     _______________________________

                                     (адрес проживания для физического

                                             лица либо адрес

                                           местонахождения для

                                            юридического лица)

                                     Телефон (факс) ________________

                                     Паспорт

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                     Реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                                     представителя _________________

                                     _______________________________

                                     (заполняется в случае обращения

                                     представителя заявителя)

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

                 о переходе права на земельный участок,

        права пользования недрами, об образовании земельного участка

Застройщик ______________________________________________________________

                             (Ф.И.О. физического лица либо

_________________________________________________________________________

                    полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс и адрес (местонахождение юридического лица)

Уведомляю о переходе права на  земельный   участок,   права   пользования

недрами, об образовании   земельного   участка   (ненужное   зачеркнуть),

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                 (почтовый индекс и полный адрес с

_________________________________________________________________________

        указанием субъекта Российской Федерации, административного

_________________________________________________________________________

              района и т.д. или строительный адрес)

Прошу внести изменение в разрешение на строительство

N _____________________________ от "___" ____________ 20___

Сведения о земельном участке:

N п/п	Наименование документов	Реквизиты
1	Правоустанавливающий документ на земельный участок
2	Решение об образовании земельного участка
3	Градостроительный план земельного участка
4	Решение о предоставлении права пользования недрами и решение о переоформлении лицензии на право пользования недрами

     Приложение (копии)<*>:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     п. _________________________________________________________________

_____________ _____________________ _____________________________________

    (дата)         (подпись)                (расшифровка подписи)

     Обработка  персональных данных Заявителя осуществляется на основании

пп. 4    п..  1 ст. 6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных",   в  целях  осуществления  прав  и  обязанностей

Оператора и обеспечения прав

     Заявителя  при предоставлении муниципальной услуги: переход права на

земельный  участок,  права пользования недрами, об образовании земельного

участка.

     Оператор  обработки  персональных  Заявителя:  отдел  архитектуры  и

градостроительства    администрации    Буйского   муниципального  района,

расположенная г. Буй, ул. О.Революции д. 1/1;

Субъект персональных данных: ____________________________________________

                                            (ФИО заявителя)

Сроки обработки персональных данных: 5 лет с момента приема документов

Источник получения персональных данных: _________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

     Перечень    действий    с    персональными  данными:  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу (предоставление, доступ), удаление,

уничтожение персональных данных;

     Способы  обработки  персональных  данных:  смешанная  с передачей по

внутренней        сети        Оператора,        с        передачей     по

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  по защищенным каналам

связи.

_________________________________                            ____________

     (Заявитель ознакомлен)                                     (Дата)

<*> представляется пожеланию