Приложение. Заявка на предоставление помещения для проведения встречи депутата с избирателями

Приложение
к порядку
предоставления помещений депутатам
Думы города Костромы для
проведения встреч с избирателями

                     Форма заявки на предоставление

       помещения для проведения встречи депутата с избирателями

                                          В Администрацию города Костромы

                               Заявка

            на предоставление помещения для проведения

                   встречи депутата с избирателями

Прошу предоставить помещение по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

для проведения встречи с избирателями, которую планируется провести _____

_________________________________________________________________________

              (предполагаемая дата проведения встречи)

в ______________________________________________________________________.

                               (время начала проведения встречи)

продолжительностью _____________________________________________________.

Примерное число участников _________________________________ человек(-а).

Ответственный за проведение мероприятия: ________________________________

________________________________________________________________________?

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

номер контактного телефона ответственного: _____________________________.

     Обязуюсь  принять  помещение  и  имущество,  находящееся  в  нем,  и

вернуть  его  собственнику  (или представителю собственника) в надлежащем

состоянии в течение одного часа после окончания встречи.

     Депутат ____________________________________________________________

                               (подпись, расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

      (номер контактного телефона, адрес электронной почты депутата

    Дата подачи заявки ______________________.

Отметка о результате

рассмотрения заявки _____________________________________________________

_________________________________________________________________________