Приложение N 9. Заявление о приостановлении выплаты ежемесячной доплаты к государственной пенсии

Приложение N 9
к Положению
об установлении, начислении,
выплате и перерасчёте ежемесячной
доплаты к пенсии лицам, замещавшим
должности муниципальной службы
Сусанинского муниципального района

                                 Главе Сусанинского муниципального района

                                 ________________________________________

                                     (инициалы и фамилия руководителя)

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                           (должность заявителя)

                                 проживающего по адресу _________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с Положением об установлении, начислении, выплате и

перерасчёте  размера  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  лицам,  замещавшим

должности    муниципальной   службы  Сусанинского  муниципального  района

Костромской    области,    утверждённого    Решением  Собрания  депутатов

Сусанинского  муниципального  района  от "___"  _________ 20__ г. N _____

прошу  приостановить  мне  выплату  ежемесячной доплаты к государственной

пенсии в связи с назначением меня на должность __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ______________ дата выдачи
	выдан
	Адрес места жительства
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего
	полномочия законного представителя или доверенного лица)

Уведомление о приостановлении выплаты ежемесячной  доплаты прошу  выслать

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата __________________ Подпись ____________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приёма заявления: "__" __________ 20___ г.

Подпись специалиста _____________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                Расписка

От ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приёма заявления: "__" _________ 20__ г.

Подпись специалиста _________________________

Телефон для справок _________________________