Приложение N 7. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 7
к порядку
использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
администрации Костромской области

ФОРМА

                                         Главе __________________________

                                             (наименование муниципального

                                         ________________________________

                                         образования Костромской области)

                                         от _____________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                              адрес места жительства)

                                         ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне и членам моей семьи единовременную денежную

выплату  в  связи  с  утратой имущества (имущества первой необходимости),

так  как  дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи,

оказался  (оказалось)  поврежден  (повреждено) или разрушен (разрушено) в

зоне  чрезвычайной  ситуации,  при  этом  я  и  члены моей семьи утратили

полностью  (частично)  имущество (имущество первой необходимости). Состав

семьи:

     1. Жена - __________________________________________________________

                              (Ф.И.О., дата рождения,

_________________________________________________________________________

             данные документа, удостоверяющего личность)

     2. Сын (дочь) - ____________________________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения,

_________________________________________________________________________

             данные документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец - __________________________________________________________

                               (Ф.И.О., дата рождения,

_________________________________________________________________________

            данные документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения,

_________________________________________________________________________

            данные документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи: _____________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения,

_________________________________________________________________________

            данные документа, удостоверяющего личность)