Приложение N 5. Заявка о потребности в бюджетных ассигнованиях на финансовое обеспечение проведения неотложных аварийно-восстановительных работ

Приложение N 5
к порядку
использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
администрации Костромской области

ФОРМА

                                                  УТВЕРЖДАЮ

                                                 Руководитель

                                        _________________________________

                                          (наименование исполнительного

                                        _________________________________

                                         органа государственной власти

                                            Костромской области или

                                        _________________________________

                                          муниципального образования

                                              Костромской области)

                                        _________________________________

                                               (подпись, Ф.И.О.)

                                         М.П.

                                        "__" __________ 20__ г.

                              ЗАЯВКА

            о потребности в бюджетных ассигнованиях

         на финансовое обеспечение проведения неотложных

                аварийно-восстановительных работ

         _______________________________________________

             (наименование чрезвычайной ситуации)

     Состояние бюджета  муниципального  образования  Костромской  области

_________________________________________________________________________

  (заполняют органы местного самоуправления муниципальных образований

                          Костромской области)

     Свободный   остаток    денежных   средств   бюджета   муниципального

образования _____________________________________________________________

           (наименование муниципального образования Костромской области)

по состоянию на "__" ________ 20__ г. составляет ___________ тыс. рублей,

в том числе в резервном фонде ___________________________________________

                                    (наименование резервного фонда)

____________________________ тыс. рублей/

Виды работ	Стоимость работ, тыс. рублей	Потребность в бюджетных ассигнованиях, тыс. рублей
		всего	в том числе:
			из бюджета муниципального образования Костромской области	за счет резервного фонда администрации Костромской области	за счет выплаты страхового возмещения
ИТОГО

     Всего по заявке ________________________ тыс. рублей, в том числе за

счет бюджетных ассигнований резервного  фонда  администрации  Костромской

области ___________________________ тыс. рублей.

Руководитель финансового органа (подразделения) _________________________

                                            (наименование исполнительного

_________________________________________________________________________

   органа государственной власти Костромской области или муниципального

_________________________________________________________________________

                  образования Костромской области)

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                           (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

     Руководитель  органа  (подразделения), специально уполномоченного на

решение  задач  в  области  защиты населения и территорий от чрезвычайных

ситуаций и (или) гражданской обороны при органах местного  самоуправления

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования Костромской области)

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                           (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

     Примечание.

     К  настоящей  заявке  прилагаются следующие документы (их заверенные

копии):

     1)  акты  обследования  каждого  поврежденного объекта либо объекта,

техническое  состояние  которого  может  явиться  причиной  возникновения

чрезвычайной ситуации;

     2)  сметные  расчеты на неотложные аварийно-восстановительные работы

в целях предупреждения и (или) ликвидации чрезвычайных ситуаций;

     3)  другие  документы  (по  решению  комиссии  по  предупреждению  и

ликвидации       чрезвычайных    ситуаций    и    обеспечению    пожарной

безопасностимуниципального образования Костромской области);

     4)  справки  страховых  организаций  о  размере  произведенного  или

планируемого    страхового    возмещения    (в    случае  если  имущество

застраховано);

     5)  фото-  и (или) видеодокументы каждого поврежденного объекта либо

объекта,    техническое    состояние   которого  может  явиться  причиной

возникновения  чрезвычайной  ситуации,  позволяющие визуально подтвердить

заключения,  изложенные  в  акте  обследования, и сведения, приведенные в

сметных расчетах;

     6)  заверенная  копия документов, подтверждающих право собственности

на    каждый  поврежденный  объект  либо  объект,  техническое  состояние

которого может явиться причиной возникновения чрезвычайной ситуации.