Приложение N 2. Заявление / запрос о выдаче разрешения, предоставляющего право производства земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче, продлению, переоформлению
и закрытию разрешений, предоставляющих
право производства на территории
Чухломского муниципального района
Костромской области земляных работ,
в том числе в электронном виде

                                         (заявитель - гражданин или

                                        индивидуальный предприниматель)

                                        Главе (органа местного

                                        самоуправления)

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        Дата рождения: __________________

                                                    (для физических лиц)

                                        Адрес: __________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        (номер, кем и когда выдан)

                                        _________________________________

                                        ИНН: _________ ОГРН _____________

                                            (для индивидуального

                                                предпринимателя)

                                        Тел. ____________________________

                                        (заявитель - юридическое лицо)

                                        Главе (органа местного

                                        самоуправления)

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        Юридический адрес: ______________

                                        ИНН: ____________________________

                                        ОГРН ____________________________

                                        Тел. ____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ/ЗАПРОС

               о выдаче разрешения, предоставляющего право

                      производства земляных работ

Прошу  выдать  разрешение,  предоставляющее  право  производства земляных

работ, в целях __________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

на участке от ___________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

При производстве работ будет нарушено благоустройство:

тротуаров _____________________ (кв. м), газонов _______________ (кв. м),

проезжей части улицы _________ (кв. м), двор. территории ________ (кв. м)

Начало работ "___" _____________ 20__ г.

Засыпка траншеи песком и щебнем "___" ___________ 20__ г.

Восстановление асфальтобетонного покрытия "___" ____________ 20__ г.

Восстановление газонов "___" ____________ 20__ г.

Окончание восстановления благоустройства "___" ____________ 20__ г.

Ответственным за производство работ назначен ____________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О., телефон, домашний адрес)

Я, ______________________________________________________________________

   (для заявителей - физических лиц: Ф.И.О. производителя работ, телефон)

_________________________________________________________________________

 (для юридических лиц - Ф.И.О. руководителя организации - производителя

                      работ, должность, телефон)

обязуюсь:  выполнить работы в  указанные  в  настоящем  заявлении  сроки,

обеспечивать    безопасность    движения    пешеходов  и  автотранспорта,

устанавливать  через  траншеи  стандартные пешеходные мостики, выставлять

дорожные  знаки  и  ограждения  с указанием фамилии ответственного лица и

сроков  проведения  работ,  с  освещением  места  работ  в  ночное время,

обеспечить  проезды и проходы к домовладениям, гаражам и другим объектам,

по  окончании земляных работ произвести немедленную очистку территории от

строительного    мусора,    лишнего    грунта,  качественно  восстановить

нарушенное благоустройство.

     Подтверждаю,  что  данный  объект  полностью  обеспечен необходимыми

материалами,  механизмами,  рабочей  силой, ограждениями, финансированием

всего объема работ с восстановлением благоустройства.

     Несу    ответственность   за  невыполнение  обязательств  заявления,

предоставляющего  право  производства  земляных работ, в административном

или судебном порядке.

     Заявителю  известно,  что  в  соответствии  с  подпунктом 4 пункта 1

статьи 6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных

данных"    (наименование  органа  местного  самоуправления)  осуществляет

обработку  персональных  данных субъекта персональных данных, указанных в

заявлении,    в    целях    и   объеме,  необходимых  для  предоставления

муниципальной услуги.

        Заявитель          _______________ (___________________________)

  (в случае обращения         (подпись)            (расшифровка)

представителя, указываются

   реквизиты документа

удостоверяющего полномочия)

"____" ____________ 20___ г.

Производитель работ _______________ (___________________________)

                       (подпись)             (расшифровка)

"____" ____________ 20___ г.