Приложение N 4. Мотивированное представление с информацией о выявленных нарушениях для принятия при необходимости решения о назначении внеплановой проверки юридического лица

Приложение N 4
к порядку
оформления и содержания заданий
на проведение мероприятий по контролю
без взаимодействия с юридическими лицами,
индивидуальными предпринимателями при
осуществлении департаментом по труду и
социальной защите населения Костромской
области регионального государственного
контроля (надзора) в сфере социального
обслуживания в Костромской области и
оформления результатов мероприятий

ФОРМА

                    Мотивированное представление

______________________                              "__" ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (наименование    должности    уполномоченного    должностного   лица

департамента,    осуществляющего  региональный  государственный  контроль

     (надзор) в сфере социального обслуживания в Костромской области)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество должностного лица департамента)

в    соответствии  со   ст. 8.3   Федерального   закона   от   26.12.2008

N 294-ФЗ    "О    защите    прав    юридических    лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при  осуществлении  государственного контроля (надзора)

муниципального контроля", на основании  задания от "__" ________ 20__ г.,

N ___________, выданного _________________________ в рамках осуществления

_________________________________________________________________________

                            (вид контроля)

_________________________________________________________________________

по    результатам    проведения     мероприятий     по    контролю    без

взаимодействия  с  юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

в  период с "__" _________ 201__ г. по "__" _________ 201__ г., а именно:

_________________________________________________________________________

  (наименование    мероприятий    по  контролю  без  взаимодействия  с

         юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          установлено следующее:

_________________________________________________________________________

              (выявленные нарушения обязательных требований)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    принять    решение    о   назначении  внеплановой  выездной

(документарной) проверки в отношении: ___________________________________

     (наименование  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,

ИНН,    ОГРН,    юридический    и  фактический  адреса  осуществления  им

деятельности  (последний  -  при  наличии) по основаниям, предусмотренным

пунктом 2  части 2  статьи 10  Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ

"О  защите  прав  юридических  лиц  и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля".

     Уполномоченное    должностное  лицо,  осуществившее  мероприятие  по

контролю без взаимодействия

_____________________ / ___________ / _______________________________

      (должность)        (подпись)               (Ф.И.О.)

Согласовано:

_____________________ / ___________ / _______________________________

      (должность)        (подпись)               (Ф.И.О.)

_____________________ / ___________ / _______________________________

      (должность)        (подпись)               (Ф.И.О.)