Приложение N 3. Примерная форма индивидуальной программы социального сопровождения

Приложение N 3
к Правилам
предоставления социального
сопровождения организациями
социального обслуживания,
находящимися в ведении
Костромской области

                          Примерная форма

          индивидуальной программы социального сопровождения

             Дата составления: "___" _______ 20__ года

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Социальный статус _______________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Категория семьи _________________________________________________________

Сведения о членах семьи: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гражданин нуждается:

1. В улучшении жилищных условий

2. В предоставлении материальной помощи

3. В предоставлении натуральной помощи (продуктовый набор, одежда, обувь,

канцелярские товары)

4. В организации отдыха и оздоровления детей и подростков

5. В организации досуга несовершеннолетних детей

6. В медико-психологической реабилитации

7. В содействии в получении услуг в образовательных, медицинских и

других организациях.

8. В других видах помощи ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основные проблемы гражданина, отражение решения задач по их реализации:

Проблемы гражданина, задачи по их решению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гражданин нуждается:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                      (ФИО, подпись)

N п/п	Наименование мероприятия по социальному сопровождению	Объем предоставления мероприятия по социальному сопровождению	Срок оказания содействия в проведении мероприятия по социальному сопровождению	Условия предоставления мероприятия по социальному сопровождению	Межведомственное взаимодействии при предоставлении мероприятия по социальному сопровождению
1	2	3	4	5	6
1. Содействие в предоставлении медицинской помощи
2. Содействие в предоставлении педагогической помощи
3. Содействие в предоставлении психологической помощи
4. Содействие в предоставлении юридической помощи
5. Содействие в предоставлении социальной помощи

ИТОГИ предоставления социального сопровождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по окончанию предоставления социального сопровождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                        (ФИО, подпись)

Получатель социального сопровождения ________ ___________________________

                                     (подпись)   (расшифровка подписи)

Представитель организации   ______________ ______________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)