Приложение 1. Информация о лицах пожилого и старческого возраста, нуждающихся в медико-социальной помощи

Приложение 1
к Порядку

          Информация о лицах пожилого и старческого возраста,

                нуждающихся в медико-социальной помощи

_________________________________________________________________________

       (полное наименование медицинской организации, организации

                    социального обслуживания населения)

Сообщает о выявленном пациенте __________________________________________

                                       (Ф.И.О. пациента полностью)

Информация о пациенте
Возраст
Семейное положение
Фактическое нахождение на момент предоставления информации
Место проживания
Место регистрации
Контактный телефон
Состояние здоровья
Способность к самообслуживанию *: полностью утрачена значительно утрачена частично утрачена в основном сохранена

* необходимое указать ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пациент поставлен на учет в медицинской организации по следующим

обстоятельствам,_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и нуждается в оказании срочных социальных услуг:

Наименование срочных социальных услуг	Выбрать необходимое
Содействие в получении временного жилого помещения
Содействие в оформлении граждан на социальное обслуживание
Содействие в получении полагающихся льгот, пособий, компенсаций, социальных выплат и других преимуществ, установленных законодательством
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода
Содействие при оказании медицинской помощи: покупка за счет средств получателя социальных услуг лекарственных средств и изделий медицинского назначения и доставка их на дом, сопровождение получателя социальных услуг в медицинские организации, взаимодействие с лечащим врачом, в том числе по получению рецептов, и другое

Просим копию решения об оказании срочных социальных услуг предоставить  в

течение трех рабочих дней после поступления в Ваше учреждение.

Руководитель организации (Ф.И.О.) ___________________ Подпись ___________