Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области и департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 30 июля 2018 г. N 386/576 "О межведомственном взаимодействии медицинских организаций, организаций социального обслуживания населения при оказании медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в Костромской области и реализации пилотного проекта система долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Костромской области"
- Приложение 1. Порядок межведомственного взаимодействия медицинских организаций, подведомственных департаменту здравоохранения Костромской области, организаций социального обслуживания населения, подведомственных департаменту по труду и социальной защите населения Костромской области, при оказании медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в Костромской области
- Приложение 3. Рекомендуемая форма карты комплексной гериатрической оценки лиц пожилого и старческого возраста в Костромской области
Приложение 3. Рекомендуемая форма карты комплексной гериатрической оценки лиц пожилого и старческого возраста в Костромской области
Приложение 3
к Порядку
Рекомендуемая форма
карты комплексной гериатрической оценки лиц пожилого и старческого
возраста в Костромской области
Карта комплексной гериатрической оценки лиц пожилого и старческого
возраста в Костромской области (далее - КГО).
К медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных/стационарных условиях N __
Название медицинской организации ________________________________________
ФИО пациента(ки) ________________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________
Адрес: __________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Оценка результатов 1 этапа КГО (этап доврачебного обследования)
Рост _____________ см
Вес ______________ кг
ИМТ ______________
Кистевая динамометрия
Ручным динамометром определяют силу мышц кисти, отводя в сторону.
правая рука __________ кг левая рука __________ кг
Результаты анкетирования по шкале "Возраст не помеха" ___________________
Результаты минимального психологического исследования (Mini Cog)
Интерпретация обследования ______________________________________________
Интерпретация обследования по шкале Katz ADL 1995
Сумма баллов ____________________________________________________________
Оценка результатов 2 этапа КГО
Результаты объективного обследования ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты ЭКГ __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты флюорографии _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты лабораторных исследований
|
Гемоглобин (г.\л) |
|
Холестерин (ммоль\л) |
|
|
Креатинин (мкмоль\л) |
|
ЛПНП (ммоль\л) |
|
|
Глюкоза (г.\л) |
|
Электролиты (ммоль\л) |
|
|
Общий белок (г.\л) |
|
|
|
|
Билирубин (ммоль/л) |
|
|
|
Оценка результатов 3 этапа КГО (специализированная гериатрическая
медицинская помощь):
Оценка результатов исследования по шкале базовой активности в
повседневной жизни (индекс Бартел) - ADL
Сумма баллов ____________________________________________________________
Оценка результатов исследования по шкале Willifms B.A. (равновесие и
походка)
Сумма баллов ____________________________________________________________
Оценка результатов исследования когнитивной функции по шкале ММSE
Сумма баллов ____________________________________________________________
Результаты проведения гериатрического теста на депрессию.
Сумма балов _____________________________________________________________
Оценка результатов функциональных проб: Определение функциональной
мобильности.
- Тест "Встань и иди".
Результат теста ___________ сек.
- Тандем-тест.
Результат теста ___________ сек.
Функциональный тест достижимости.
Результат теста ___________ см
Способность выполнения основных функций.
Сумма балов ____________________________________________________________
Заключение по КГО (нужное подчеркнуть, добавить):
Старческая астения
Депрессия
Сенильный остеопороз
Нарушение функции ходьбы, риск падений
Нарушение зрения
Нарушение слуха
Когнитивные нарушения
Саркопения
Частичная (полная) адентия
Функциональное недержание мочи
Способность к самообслуживанию сохранена, снижена, утрачена
Диагноз:
Основной: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Осложнения: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
сопутствующий: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
План реабилитационных мероприятий
|
N п/п |
Мероприятия |
Исполнение |
|
1. |
Консультация врачей-специалистов: |
|
|
2. |
Рекомендации по лечению основного и сопутствующих заболеваний |
|
|
3. |
Фармакотерапия |
|
|
4. |
Льготное лекарственное обеспечение |
|
|
5. |
Рекомендации по физиотерапевтическому лечению |
|
|
6. |
Диспансеризация |
|
|
7. |
Оформление индивидуальной программы реабилитации инвалида |
|
|
8. |
Консультация психолога, рекомендации по психотерапии |
|
|
9. |
Рекомендации по диетотерапии |
|
|
10. |
Рекомендации по физической активности |
|
|
11. |
Рекомендации по уходу за пациентом |
|
|
12. |
Рекомендации по безопасности быта |
|
Виды социальных услуг
|
N п/п |
Мероприятия |
Исполнение |
|
1. |
Социально-бытовые |
|
|
2. |
Социально-медицинские |
|
|
3. |
Социально-психологические |
|
|
4. |
Социально-педагогические |
|
|
5. |
Социально-трудовые |
|
|
6. |
Социально-правовые |
|
|
7. |
Срочные социальные услуги |
|
|
8. |
Меры социальной поддержки |
|
Решение организации социального обслуживания населения о мерах социальной
поддержки пациента:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ФИО врача ______________________________ Подпись _______________________