Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся по очной форме обучения по образовательным программам среднего профессионального образования, основным образовательным программам профессионального обучения за счет средств областного бюджета, путевок на санаторно-курортное лечение

Приложение N 1

Утверждена
приказом
департамента по
труду и социальной
защите населения
Костромской области
от 13 ноября 2018 г. N 811

ФОРМА

                                      Руководителю государственного

                                      учреждения социального

                                      обслуживания

                                      от Ф.И.О. _________________________

                                      __________________________________,

                                      зарегистрированного(ой)

                                      по адресу: ________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающий(ей) по адресу: ________

                                      ___________________________________

                                      паспорт серия: _________ N ________

                                      выдан: ____________________________

                                      ___________________________________

                                      дата выдачи: ______________________

                                      телефон (обязательно) _____________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении лицам из числа детей-сирот

              и детей, оставшихся без попечения родителей,

                 обучающимся по очной форме обучения по

           образовательным программам среднего профессионального

             образования, основным образовательным программам

           профессионального обучения за счет средств областного

            бюджета, путевок на санаторно-курортное лечение

     Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение __________

_________________________________________________________________________

                             ФИО полностью

(дата рождения) ________________ года, ______________(сроки оздоровления)

     К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________________

     При  невозможности  выезда  на  санаторно-курортное лечение обязуюсь

вернуть  путевку в государственное учреждение социального обслуживания не

позднее дня заезда указанного в путевке.

"__" _______ 20__ г. _____________________________ ______________________

      (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

     Даю согласие _______________________________________________________

                        (наименование государственного учреждения

                                  социального обслуживания)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального   закона   "О   персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку моих персональных данных в целях ________________

_________________________________________________________________________

а  именно на совершение  действий,   предусмотренных   пунктом 3 статьи 3

Федерального  закона  "О  персональных  данных",  с  представленными мной

сведениями.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

______________________ ___________________________________

      (подпись)               (Фамилия и инициалы)

                                               "__" _________ 20__ г.

                                                      (дата)

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.

Подпись специалиста _____________________