Приложение N 2. Заявление на предоставление компенсации стоимости проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно

Приложение N 2

Утверждена
приказом
департамента по
труду и социальной
защите населения
Костромской области
от 13 ноября 2018 г. N 811

ФОРМА

                                      Руководителю государственного

                                      учреждения социального

                                      обслуживания

                                      от Ф.И.О. _________________________

                                      __________________________________,

                                      зарегистрированного(ой)

                                      по адресу: ________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающий(ей) по адресу: ________

                                      ___________________________________

                                      паспорт серия: _________ N ________

                                      выдан: ____________________________

                                      ___________________________________

                                      дата выдачи: ______________________

                                      телефон (обязательно) _____________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         на предоставление компенсации стоимости проезда

          к месту санаторно-курортного лечения и обратно

     Прошу    предоставить    компенсацию    стоимости  проезда  к  месту

санаторно-курортного лечения и обратно __________________________________

_________________________________________________________________________

                            ФИО полностью

(дата рождения) __________________ года, ________________________________

                                         (сроки оздоровления при наличии

                                                     путевок)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________________

     Даю согласие _______________________________________________________

                         (наименование государственного учреждения

                                 социального обслуживания)

в  соответствии  со  статьей 9   Федерального  закона   "О   персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку моих персональных данных в целях ________________

________________________________________________________________________,

а  именно   на   совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального  закона  "О  персональных  данных",  с  представленными мной

сведениями.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

________________ ________________________________________

   (подпись)              (Фамилия и инициалы)

                                                  "___" ________ 20__ г.

                                                         (дата)

Дата приема заявления: "___" ________ 20__ г.

Подпись специалиста _________________________