Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4. Стандартный талон-направление
Приложение N 4
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 3 декабря 2018 г. N 646
Стандартный талон-направление /-------------\
Данные о пациентке | штрих-код |
(заполняются в женской консультации) | |
\-------------/
| ФИО беременной: ___________________________________________________________ Дата рождения: _____________ Номер карты беременной: ______________________ Адрес проживания: Улица: ____________________ Дом: _______ Квартира: ______ Район: ____________________________________ Нас. пункт: ___________________ Телефон: __________________________________ Профессия: ____________________ Номер ТМО: _________ Город: _______________ Номер Ж/К: ____________________ ФИО врача _________________________________ Конт. тел.: ___________________ |
| АНАМНЕЗ: | Первый день последней менструации | Количество родов | ||
| Вес (кг) | Этническая /-\белая;/-\черная;/-\азиатка;/-\восточная /-\другое группа: \-/ \-/ \-/ \-/азия; \-/ |
|||
| Курение:/-\ да; /-\ нет \-/ \-/ |
Индукция овуляции: /-\ да; /-\ нет \-/ \-/ |
|||
| Зачатие:/-\естественное;/-\ЭКО;/-\инсеминация /-\инсеминация/-\GIFT;/-\ICSI \-/ \-/ \-/спермой мужа;\-/донорская; \-/ \-/ |
||||
| если ЭКО, то укажите: /-\ замороженная /-\ донорская /-\ донорский эмбрион \-/ яйцеклетка; \-/ яйцеклетка; \-/ |
||||
| Хромосомные аномалии /-\ /-\ /-\ предыдущего плода или ребенка:\-/трисомия 21;\-/ трисомия 18;\-/ трисомия 13 |
||||
Данные об обследовании
(заполняются в окружном центре ПД)
| УЗИ: | Дата | Номер МО | Врач УЗД (ФИО): | |
| FMF сертификат | FMF ID | |||
| /-\ /-\ Многоплодная беременность: \-/ да; \-/ нет |
Количество плодов |
|||
| /-\ /-\ Хориальность: \-/ монохориальная; \-/ дихориальная |
||||
| КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 Носовая кость: Комментарии (эхо-маркеры патологии): |
||||
| КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 Носовая кость: Комментарии (эхо-маркеры патологии): |
||||
| КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1: Носовая кость: Комментарии (эхо-маркеры патологии): |
||||
Биохимический скрининг:|Дата взятия крови: |
-----------------------/ |Место для наклейки
| со штрих-кодом
ФИО и подпись медсестры ОК ПД: _________________________ \------------------
Штамп окружного кабинета ПД М.П. врача ОК ПД
|
||||
|
Примечание: Талон из окружного центра ПД передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД |
||||
Протокол ультразвукового исследования
в первом (11 - 13 недель + 6 дней) триместре беременности.
Название медицинского учреждения ________________________________________
Дата исследования ______________ N исследования _________________________
Вид исследования: трансабдоминальный / трансвагинальный
Ф.И.О. ______________________________ Возраст ___________________________
Первый день последней менструации _______________________________________
Срок беременности по дате последней менструации _____ недель ______ дней.
В полости матки (не) определяется _______________________________ плод(а)
Копчико-теменной размер _______ мм, (не) соответствует сроку беременности
Сердцебиение плода ______________________________ уд. в минуту, ритмичное
Толщина воротникового пространства (при КТР от 45 до 84 мм) __________ мм
Желточный мешок (не) визуализируется.
Средний внутренний диаметр желточного мешка __________________________ мм
Анатомия плода:
Кости черепа ____________________________________________________________
Сосудистые сплетения и М-эхо головного мозга ____________________________
Носовая кость: (не) визуализируется, __________________ длина ________ мм
Передняя брюшная стенка _________________________________________________
Позвоночник _____________________________________________________________
Желудок ___________________________ Мочевой пузырь ______________________
Кости конечностей _______________________________________________________
Врожденные пороки развития плода: данных не обнаружено
Обнаружено: _____________________________________________________________
Ультразвуковые маркеры хромосомных болезней _____________________________
Хорион располагается по ____________________________________ стенке матки
с переходом на ______________________________, толщиной _____________ мм,
(не) перекрывает область внутреннего маточного зева.
Структура хориона _______________________________________________________
Шейка матки длиной по цервикальному каналу __________________________ мм,
Цервикальный канал ___________________________________________________ мм
внутренний зев _______________________________________________________ мм
Структура миометрия: ____________________________________________________
Область придатков _______________________________________________________
Особенности _____________________________________________________________
Визуализация удовлетворительная / затруднена из-за ______________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача ________________________________ подпись ___________________
Протокол скринингового ультразвукового исследования
во втором (18 - 21 неделя) триместре беременности
Название лечебного учреждения ___________________________________________
Дата исследования ______________________ N исследования _________________
Ф.И.О. ___________________________________________ Возраст ______________
Первый день последней менструации _______________________________________
Срок беременности по дате последней менструации ______ недель _____ дней.
Имеется ________________ живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании
Сердцебиение плода(ов) _______________ уд. в минуту, ритмичное/аритмичное
ФЕТОМЕТРИЯ:
Бипариетальный размер головы _________________________________________ мм
Лобно-затылочный размер ______ мм; Окружность головы ____________________
Окружность живота ____________________________________________________ мм
Длина бедренной кости: левой ______________ мм; правой _______________ мм
Длина костей голени: левой _______________ мм; правой ________________ мм
Длина плечевой кости: левой _______________ мм; правой _______________ мм
Длина костей предплечья: левой ______________ мм; правой _____________ мм
Размеры плода: соответствуют _____________________________________ недель
(непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности)
АНАТОМИЯ ПЛОДА:
Боковые желудочки мозга _________________________________________________
Полость прозрачной перегородки __________________________________________
Мозжечок _______________________ Большая цистерна _______________________
Лицевые структуры: профиль ___________ Носогубный треугольник ___________
Длина костной части спинки носа ______________________________________ мм
Глазницы ___________________________ Хрусталики _________________________
Позвоночник _______________________ Легкие ______________________________
4х-камерный срез сердца _________________ Срез через 3 сосуда ___________
Дуга аорты ______________________________________________________________
Желудок ___________________________ Желчный пузырь ______________________
Кишечник ______________________ Печень __________________________________
Мочевой пузырь __________________________________________________________
Почки ___________________________________________________________________
Передняя абдоминальная) стенка и место прикрепления пуповины ____________
Кисти __________________________ Стопы __________________________________
ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:
Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/
слева, по правой/ левой боковой стенке матки, в дне, на _________ мм выше
внутреннего зева, область внутреннего зева ______________________________
Место прикрепления пуповины к плаценте: центральное / боковое на __ мм от
____________________ края / оболочечное к __________________________ краю
Толщина плаценты: _________ мм нормальная, уменьшена/увеличена.
Структура плаценты ______________________________________________________
Степень зрелости ______________, что соответствует/не соответствует сроку
беременности
Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие
Индекс амниотической жидкости ___________________________ мм;
Пуповина имеет ____________________________________________ сосуда
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: данных не обнаружено
Обнаружены: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Шейка матки длиной по цервикальному каналу __________________________ мм,
Цервикальный канал __________________________ мм
внутренний зев __________________________ мм
Структура миометрия: ____________________________________________________
Область придатков _______________________________________________________
Особенности _____________________________________________________________
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная / затруднена из-за _____________________
_________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача _______________________________ подпись ____________________
Протокол скринингового ультразвукового исследования
в третьем (30 - 34 недели) триместре беременности
Название медицинского учрежден _______________