Приложение N 1. Свидетельство о регистрации аттракционной техники

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
агропромышленного комплекса
Костромской области
государственной услуги по
регистрации аттракционной техники

           Государственная инспекция по надзору за техническим

           состоянием самоходных машин и других видов техники

                           Костромской области

                              СВИДЕТЕЛЬСТВО

                   о регистрации аттракционной техники

                   серия __________ N ________________

На ______________________________________________________________________

                    (наименование аттракционной техники)

Марка _______________________________________ Год выпуска _______________

Предприятие-изготовитель ________________________________________________

Сертификат соответствия _________________________________________________

                                          (при наличии)

Заводской номер ___________________, номера агрегатов ___________________

_________________________________________________________________________

Место эксплуатации ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Владелец ________________________________________________________________

ИНН ________________________________ ОГРН _______________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Арендатор _______________________________________________________________

ИНН ________________________________ ОГРН _______________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетельство выдано на основании _______________________________________

_________________________________________________________________________

Срок действия свидетельства _____________________________________________

М.П. ____________________________________________________________________

              (инженер-инспектор гостехнадзора, подпись, Ф.И.О.)

"___" _______________ 20__ г.

 Сведения о замене основных агрегатов и проведении капитального ремонта:

Дата замены агрегата, проведения капитального ремонта	Наименование и номер агрегата	Подпись и печать инспектора гостехнадзора

Примечание:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________