Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от "12" декабря 2018 года N 2876

"Приложение N 13

к административному регламенту

государственной жилищной

инспекции Костромской области

предоставления государственной

услуги по лицензированию

предпринимательской

деятельности по управлению

многоквартирными домами,

в том числе в электронном виде

ФОРМА

                                     В государственную жилищную инспекцию

                                     Костромской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении лицензии на осуществление

          предпринимательской деятельности по управлению

         многоквартирными домами (в связи с реорганизацией

       юридического лица в форме разделения или выделения из

        его состава одного или нескольких юридических лиц)

     Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности    по    управлению    многоквартирными  домами  в  связи  с

реорганизацией  юридического  лица  в  форме (указать нужное) разделения,

выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

     (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты  свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр  юридических  лиц  с  указанием  адреса  места  нахождения органа,

осуществившего  государственную  регистрацию (в случае внесения изменений

в   устав  указываются  реквизиты  всех  соответствующих  свидетельств  о

внесении  записи  в  Единый  государственный  реестр  юридических  лиц  с

указанием  адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

                             регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о  постановке  соискателя лицензии на учет  в  налоговом

органе __________________________________________________________________

           (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

            в налоговом органе, реквизиты свидетельства постановке на

                    налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

    (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Подтверждаю, что:

     -  у  должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или

непогашенная  судимость  за  преступления в сфере экономики, преступления

средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

     -    в    реестре    лиц,    осуществлявших    функции  единоличного

исполнительного  органа  лицензиата,  лицензия  которого  аннулирована, а

также  лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена

обязанность    за    соблюдение   требований  к  обеспечению  надлежащего

содержания  общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых

применено    административное    наказание    в    виде  дисквалификации,

индивидуальных  предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в

отношении    которых    применено    административное  наказания  в  виде

дисквалификации,  отсутствует  информация  о  должностном лице соискателя

лицензии;

     -  в  сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об

аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем    лицензии   за  предоставление  лицензии  на  осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Прошу направлять  уведомления  о процедуре  лицензирования в  электронной

форме: __________________________________________________________________

                                     (да/нет)

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального    закона    от   27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3   части  первой  статьи 3  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и

использование  моих  персональных  данных  в  целях проверки соответствия

лицензионным    требованиям,    установленным    пунктами 3,   4  части 1

статьи 193Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения: "___" ____________ 20___ г.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)		(подпись должностного лица соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П."