Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
Приложение N 3
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от "12" декабря 2018 года N 2876
"Приложение N 12
к административному регламенту
государственной жилищной
инспекции Костромской области
предоставления государственной
услуги по лицензированию
предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами,
в том числе в электронном виде
ФОРМА
В государственную жилищную инспекцию
Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами
(при первичном обращении за предоставлением лицензии)
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя
лицензии, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии
_________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица,
индивидуального предпринимателя (ОГРН) __________________________________
_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о
внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе __________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии
в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке
на налоговый учет соискателя лицензии)
Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)
Подтверждаю, что:
- у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или
непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления
средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;
- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного
исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а
также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена
обязанность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего
содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых
применено административное наказание в виде дисквалификации,
индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в
отношении которых применено административное наказания в виде
дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя
лицензии;
- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об
аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __
_________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: __________________________________________________________________
(да/нет)
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от
27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на
обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях
проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным
пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.
|
Дата заполнения |
|
|
|
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) |
|
(подпись должностного лица соискателя лицензии) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии) |
М.П."
|
<< Приложение N 2 |
Приложение >> N 4 |
|
|
Содержание Приказ Государственной жилищной инспекции Костромской области от 12 декабря 2018 г. N 2876 "О внесении изменений в приказ... |