Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от "12" декабря 2018 года N 2876

"Приложение N 16

к административному регламенту

государственной жилищной

инспекции Костромской области

предоставления государственной

услуги по лицензированию

предпринимательской

деятельности по управлению

многоквартирными домами,

в том числе в электронном виде

ФОРМА

                                     В государственную жилищную инспекцию

                                     Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче дубликата лицензии на осуществление

           предпринимательской деятельности по управлению

                      многоквартирными домами

     Прошу  выдать дубликат лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

          деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданной ________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается    основание    для    выдачи   дубликата  лицензии  на

осуществление     предпринимательской    деятельности    по    управлению

                       многоквартирными домами)

     Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе    фирменное    наименование)  лицензиата,  Ф.И.О.  индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно - правовая форма лицензиата ______________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Основной  государственный  регистрационный  номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом   лице  в  Единый  государственные  реестр  юридических  лиц,

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты  свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр  юридических  лиц,  Единый  государственный  реестр индивидуальных

предпринимателей    с    указанием    адреса   места  нахождения  органа,

осуществившего  государственную  регистрацию (в случае внесения изменений

в   устав  указываются  реквизиты  всех  соответствующих  свидетельств  о

внесении  записи  в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый

государственный    реестр  индивидуальных  предпринимателей  с  указанием

адреса    места    нахождения    органа,  осуществившего  государственную

                             регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

лицензиатом       за    переоформление    лицензии    на    осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

     Прошу    направлять    уведомления   о  процедуре  лицензирования  в

электронной форме: ______________________________________________________

                                          (да / нет)

Дата заполнения "____" ___________ 20 ___ г.

(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П.".