Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от "12" декабря 2018 года N 2876

"Приложение N 15

к административному регламенту

государственной жилищной

инспекции Костромской области

предоставления государственной

услуги по лицензированию

предпринимательской

деятельности по управлению

многоквартирными домами,

в том числе в электронном виде

ФОРМА

                                     В государственную жилищную инспекцию

                                     Костромской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

               о продлении срока действия лицензии на

          осуществление предпринимательской деятельности по

                 управлению многоквартирными домами

     Прошу    продлить    срок    действия    лицензии  на  осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

         деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

срок действия которой истекает __________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается дата истечения лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  (в том числе

фирменное      наименование)     лицензиата,    Ф.И.О.    индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно - правовая форма лицензиата ______________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес места нахождения лицензиата)

     Основной  государственный  регистрационный  номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН) __________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом   лице  в  Единый  государственные  реестр  юридических  лиц,

индивидуальном    предпринимателе    в    Единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр  юридических  лиц,  Единый  государственный  реестр индивидуальных

предпринимателей    с    указанием    адреса   места  нахождения  органа,

осуществившего  государственную  регистрацию (в случае внесения изменений

в   устав  указываются  реквизиты  всех  соответствующих  свидетельств  о

внесении  записи  в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый

государственный    реестр  индивидуальных  предпринимателей  с  указанием

адреса    места    нахождения    органа,  осуществившего  государственную

регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Сведения    о    сайтах  в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет"    и    (или)   об  официальных  печатных  средствах  массовой

информации,    в    которых    лицензиат  размещает  информацию  о  своей

деятельности  в  соответствии  с  требованиями  к  размещению информации,

установленными    частью 10.1  статьи 161  Жилищного  кодекса  Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

лицензиатом       за    переоформление    лицензии    на    осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направлять  уведомления о  процедуре  лицензирования в  электронной

форме: __________________________________________________________________

                                     (да / нет)

Я, ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3   части  первой  статьи 3  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и

использование  моих  персональных  данных  в  целях проверки соответствия

лицензионным     требованиям,    установленным    пунктами 3, 4   части 1

статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения "____" ___________ 20 ___ г.

(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П.".