Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 17 декабря 2018 г. N 873 "Об утверждении административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных районов, муниципальных и городских округов Костромской области, наделенными отдельными государственными полномочиями Костромской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, государственной услуги по выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Костромской области, наделенными отдельными государственными полномочиями Костромской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, государственной услуги по выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка
- Приложение N 1. Заявления родителей (единственного родителя) ребенка о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка
Приложение N 1. Заявления родителей (единственного родителя) ребенка о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных районов
и городских округов Костромской области,
наделенными отдельными государственными
полномочиями Костромской области
по организации и осуществлению деятельности
по опеке и попечительству, государственной услуги
по выдаче разрешения на изменение
имени и (или) фамилии ребенка
ФОРМА
В орган опеки и попечительства
____________________________________________
от _________________________________________
(Ф.И.О. полностью, отчество при наличии)
____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _________
____________________________________________
____________________________________________
Зарегистрированного(ой) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
телефон ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (просим) разрешить изменить имя и (или) фамилию моему (нашему)
несовершеннолетнему ребенку _____________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
на имя и (или) фамилию __________________________________________________
в связи с: ______________________________________________________________
(указать причину смены имени (фамилии))
Сведения о другом родителе ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае отсутствия второго родителя)
В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и
использование моих персональных данных и моего несовершеннолетнего
ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных
документах.
___________________ _________________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Дата приема заявления: "___" _______________ 20__ г.
Ф.И.О., подпись специалиста _____________________________________________
Тел. _______________________________________________
Прошу о результатах предоставления государственной услуги уведомить
меня ____________________________________________________________________
(способ уведомления и контактные данные)
Документы по результатам предоставления государственной услуги прошу:
/-\
\-/ - выдать мне лично;
/-\
\-/ - направить почтовым отправлением по адресу: ________________________
_________________________________________________________________________
___________________ _________________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)