Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
агропромышленного комплекса
Костромской области
государственной услуги по предоставлению
единовременного пособия и ежемесячной
доплаты к должностному окладу молодым
специалистам - выпускникам образовательных
организаций высшего образования и
профессиональных образовательных
организаций, окончившим полный курс
обучения, имеющим диплом о
соответствующем уровне образования,
принятым на работу в сельскохозяйственные
организации, расположенные в сельской
местности, и заключившим трудовые
договоры на срок не менее трех лет

ФОРМА

                                 Директору департамента агропромышленного

                                 комплекса Костромской области

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 паспорт: серия ________ N _____________,

                                 выдан __________________________________

                                 _______________________________________,

                                 домашний адрес: ________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне единовременное  пособие  и перечислить его на

лицевой счет N __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование кредитной организации, структурного подразделения)

по следующим реквизитам:

БИК ____________________________________________________________________,

кор./счет ______________________________________________________________,

р/счет _________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________.

     Обязуюсь:

     1) при расторжении трудового  договора,  в соответствии с пунктом 16

порядка выплаты единовременного  пособия  и  ежемесячной доплаты к окладу

(должностному окладу) молодым  специалистам - выпускникам образовательных

организаций    высшего  образования,   профессиональных   образовательных

организаций, утвержденного   постановлением   администрации   Костромской

области от  8 ноября 2011 года N 411-а "О порядке выплаты единовременного

пособия и ежемесячной  доплаты  к окладу (должностному  окладу)   молодым

специалистам - выпускникам     образовательных     организаций    высшего

образования, профессиональных образовательных организаций и  установлении

перечня районов Костромской  области с указанием транспортной доступности

от границы города Костромы до их административных  центров", произвести в

добровольном порядке возврат  единовременного пособия в доход  областного

бюджета в месячный срок со дня  получения уведомления   о   необходимости

возврата выплаченных средств;

     2)  уведомлять департамент агропромышленного  комплекса  Костромской

области  обо всех обстоятельствах,  влекущих   за   собой   изменения   в

назначении и (или) предоставлении единовременного пособия.

"___" _______________ 20___ г.                    _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Даю  свое  согласие  на обработку моих персональных данных, а именно

на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных данных", со

сведениями, представленными мной в данном заявлении.

"___" _______________ 20___ г.                    _______________________

                                                    (подпись заявителя)