Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной доплаты к окладу

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
агропромышленного комплекса
Костромской области
государственной услуги по предоставлению
единовременного пособия и ежемесячной
доплаты к должностному окладу молодым
специалистам - выпускникам образовательных
организаций высшего образования и
профессиональных образовательных
организаций, окончившим полный курс
обучения, имеющим диплом о
соответствующем уровне образования,
принятым на работу в сельскохозяйственные
организации, расположенные в сельской
местности, и заключившим трудовые
договоры на срок не менее трех лет

ФОРМА

                                 Директору департамента агропромышленного

                                 комплекса Костромской области

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 паспорт: серия ________ N _____________,

                                 выдан _________________________________,

                                 ________________________________________

                                 домашний адрес: ________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне ежемесячную  доплату  к  окладу (должностному

окладу) и перечислить ее на лицевой счет N ______________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование кредитной организации, структурного подразделения)

по следующим реквизитам:

БИК ____________________________________________________________________,

кор./счет ______________________________________________________________,

р/счет _________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________.

     Обязуюсь   уведомлять   департамент    агропромышленного   комплекса

Костромской    области   обо  всех   изменениях,   влекущих    за   собой

изменения  в  назначении  и  (или)  предоставлении  ежемесячной доплаты к

окладу   (должностному  окладу),  в  случае  обнаружения  недостоверности

представленных  ранее  сведений  либо  иных  обстоятельств,  влияющих  на

предоставление  ежемесячной  доплаты  к  окладу  (должностному окладу), в

течение месяца со дня наступления указанных обстоятельств.

"___" _______________ 20___ г.                    _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, а именно на

совершение   действий,   предусмотренных  пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О  персональных  данных",  со

сведениями, представленными мной в данном заявлении.

"___" _______________ 20___ г.                    _______________________

                                                    (подпись заявителя)