Приложение N 1. Форма открепительного удостоверения

Приложение N 1

                                           УТВЕРЖДЕНО

                                           постановлением избирательной

                                           комиссии Амурской области

                                           от 3 июля 2015 г. N 188/1542-5

    Досрочные выборы губернатора            Досрочные выборы губернатора

         Амурской области                        Амурской области

                                               13 сентября 2015 года

ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 00 000            ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

_____________________________________    ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N 00 000

     (фамилия, имя и отчество)

____________________________________,    ______________________________________

(серия и номер паспорта или документа,          (фамилия, имя, отчество)

    заменяющего паспорт гражданина)      ______________________________________

включенный (ая) в список избирателей     (серия и номер паспорта или документа,

на избирательном участке N___________        заменяющего паспорт гражданина)

____________________________________,    включенный (ая) в список избирателей

   (адрес участковой избирательной       на избирательном участке N ___________

            комиссии)                    ______________________________________

образованном на территории                  (адрес участковой избирательной

_____________________________________    комиссии)

(наименования муниципального образования ______________________________________

_____________________________________        (наименования муниципального

   и субъекта Российской Федерации)      ______________________________________

получил(а) настоящее открепительное             образования и субъекта

удостоверение и имеет право принять      ______________________________________

участие в голосовании на                         Российской Федерации)

избирательном участке, на

котором он (она) будет находиться        получил(а) открепительное удостоверение

в день голосования.                      в том числе и настоящий отрывной талон.

_____________________________________    _______________________________________

(председатель, зам