Приложение N 3. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, расположенного на территории Шимановского района

Приложение N 3
к постановлению
Главы Шимановского района Амурской области
от 8 мая 2015 г. N 328

                                            Утверждаю

                                            Глава Шимановского района

                                            _____________________________

                                            "___" _______________ 20__ г.

                               Акт N _____

        приемочной комиссии о завершении переустройства и (или)

      перепланировки жилого (нежилого) помещения, расположенного на

                   территории Шимановского района

"__" ______________ 20__ г.                                  г. Шимановск

   Приемочная комиссия в составе:

Заявителя _______________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Исполнителя работ _______________________________________________________

                (наименование организации, юридический адрес, N лицензии)

   Лица  (в  зависимости  от   выбранного   собственниками   помещений  в

многоквартирном    доме    способа   управления  многоквартирным  домом),

осуществляющего  ремонт  и  содержание многоквартирного дома (управляющая

организация) ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, должность)

     Территориального  управления  Федеральной  службы по надзору в сфере

защиты  прав  потребителей  и  благополучия  человека по Амурской области

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

Отдела экономики, муниципального заказа, трудовых отношений администрации

Шимановского района _____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, должность)

Отдела строительства, архитектуры, транспорта и коммунального хозяйства

администрации Шимановского района

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность)

Другие заинтересованные организации _____________________________________

_________________________________________________________________________

  Установила:

  1. Заявителем предъявлено к приемке

_________________________________________________________________________

                      (жилое/нежилое - указать)

  В целях использования помещения в качестве

_________________________________________________________________________

  (вид использования помещения в соответствии с уведомлением о переводе)

по адресу: ______________________________________________________________

  2. Работы производились на основании

_________________________________________________________________________

                    (указать документ и его реквизиты)

  3. Проект разработан __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  4. В результате выполненных работ помещение приобрело следующие

параметры: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать площади помещения (общую, жилую, торговую и т.д.))

   Решение приемочной комиссии:

     Считать    завершенными    работы    по    переустройству   и  (или)

перепланировке  и иные работы при переводе жилого помещения в нежилое или

нежилого помещения в жилое по адресу:

_________________________________________________________________________

  Члены комиссии:

_____________________ /_______________________________

_____________________ /_______________________________

_____________________ /_______________________________

_____________________ /_______________________________

_____________________ /_______________________________