Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о ТПМПК

                                      (форма заполняется на бланке ТПМПК)

                                      Руководителю ТПМПК ________________

                                      ___________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                      паспорт: серия ______ номер _______

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      тел.: _____________________________

                               заявление

Прошу  провести комплексное  психолого-медико-педагогическое обследование

специалистами ТПМПК, включая врача-психиатра, моего ребёнка,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (ФИО полностью, дата рождения)

и предоставить мне копию рекомендаций ТПМПК.

Я,______________________________________________________________________,

                              (ФИО полностью)

даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение, использование) моих персональных данных и персональных данных

моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

 документах, в соответствии  с  действующим законодательством Российской

Федерации.

_________________________                            ____________________

         (дата)                                            (подпись)