Приложение N 3. Протокол

Приложение N 3
к Положению о ТПМПК

                                      (форма заполняется на бланке ТПМПК)

                                ПРОТОКОЛ

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.                       N ______

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место проживания, телефон ____________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Инвалидность (N документа, срок действия) ____________________________

_________________________________________________________________________

5. Кем направлен на обследование ________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Цель обращения: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Перечень документов, представленных на ТПМПК:

     -  Заявление  о  проведении  или согласие на проведение обследования

ребенка в комиссии;

     -    Копия    паспорта    или    свидетельства  о  рождении  ребенка

(представляются  с предъявлением оригинала или заверенной в установленном

порядке копии;

     -     Направление    образовательной    организации,    организации,

осуществляющей  социальное  обслуживание, медицинской организации, другой

организации (при наличии);

     -  Заключение  ТПМПК  образовательной  организации  или специалиста,

осуществляющего        психолого-медико-педагогическое      сопровождение

обучающихся в образовательной организации;

     -  Характеристика  обучающегося,  выданная  образовательной или иной

организацией;

     -  Заключение  (заключения  ПМПК)  о  результатах ранее проведенного

обследования ребенка;

     - Выписка из истории развития ребенка (медицинская карта);

     -  Заключения  врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации

по месту жительства (педиатр, оториноларинголог, офтальмолог, невролог);

     -  Письменные  работы  по  русскому  языку,  математике,  результаты

самостоятельной продуктивной деятельности ребенка;

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

8. Социальный статус ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Результаты медицинского обследования _________________________________

1. Краткие анамнестические сведения _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Соматическое состояние _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Неврологическое состояние, особенности моторики ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Психическое состояние ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Заключение медико-генетической консультации (при необходимости) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Заключение оториноларинголога о состоянии органов слуха ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Заключение офтальмолога о состоянии __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Результаты обследования педагога-психолога:

1. Особенности восприятия (зрительное, слуховое, тактильное) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Особенности внимания _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Память _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Особенности мышления _________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Особенности работоспособности, целенаправленности деятельности _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Особенности эмоционально-волевой сферы, поведения, другие особенности

личности ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение педагога-психолога:

Рекомендации по созданию специальных образовательных условий ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Результаты обследования учителя-логопеда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Логопедическое заключение _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по созданию специальных образовательных условий ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Результаты обследования учителя-дефектолога _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение учителя-дефектолога: программный материал ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по созданию специальных образовательных условий ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Заключение комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы комиссии:

___________________ к категории обучающихся с ограниченными возможностями

здоровья, имеющих _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

и   нуждающихся   в   создании специальных условий получения образования,

коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе специальных

педагогических подходов.

Рекомендации комиссии:

Вид образовательной программы ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационная  форма  реализации   образовательной  программы:  очная,

очно-заочная, обучение на дому по заключению ВК, семейное образование.

Режим обучения:  полный  день,  неполный  день,  группа кратковременного

пребывания.

Необходимость психолого-медико-педагогической  коррекции: индивидуальные/

групповые    занятия     с    учителем-дефектологом   (сурдопедагогом,

тифлопедагогом), с учителем-логопедом, с педагогом-психологом, __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специальные  методы  и  приемы   обучения:   использование   специальных

учебников,  учебных  пособий,  дидактических материалов в соответствии с

программой

Необходимость сопровождения тьютором: нуждается (не нуждается)

Дополнительные условия: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение специалистов ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок повторного прохождения ПМПК: _______________________________________

_________________________________________________________________________

С решением комиссии ознакомлен "__" ______________ 20__ г.

Родитель (законный представитель) ________________ (_________________)

Руководитель территориальной ПМПК ________________ (_________________)

Зам. руководителя территориальной ПМПК _____________ (_______________)

          Члены территориальной ПМПК: __________________ (______________)

          Врач-психиатр               __________________ (______________)

          Педагог-психолог            __________________ (______________)

          Учитель-логопед             __________________ (______________)

          Учитель-дефектолог          __________________ (______________)

          Секретарь     __________________ (______________)