Приложение N 2. Заявление об отказе выбора земельного участка

Приложение N 2
к порядку выбора земельных участков
гражданами имеющими право и
состоящими на учете в целях бесплатного
предоставления в собственность земельных
участков на территории муниципального
образования городской округ Белогорск

                                           Главе муниципального

                                           образования г. Белогорск

                                           от ___________________________

                                                (фамилия, имя отчество

                                                       заявителя)

                                           ______________________________

                                                  (адрес проживания)

                                           телефон ______________________

                               Заявление 

                   об отказе выбора земельного участка                   

Я, ______________________________________________________________________

паспорт: серия _______________ N ______________ , выдан _________________

зарегистрированная (зарегистрированный) "__" _________________ 20__ года,

с порядковым номером N ___ в журнале регистрации, отказываюсь осуществить

выбор земельного  участка из представленного  Перечня земельных участков

(утвержденного от "__" _____ 20__ Постановлением N _____) предназначенных

для  предоставления  в  собственность  бесплатно.  Мне  разъяснено право,

повторно участвовать в процедуре выбора земельных участков.

"__" __________ 20__ г. в ______________ часов.

Указать дату и время проведения выбора земельного участка "_" ____ 20_ г.

______________    _____________________

    Подпись        Расшифровка подписи