Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту

                          _________________________________

                          _________________________________

                          _________________________________

                           (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                          Паспорт: серия ________ N______________________

                          выдан ________________________________________,

                          дата выдачи ___________________________________

                          Место регистрации _____________________________

                          _______________________________________________

                            Согласие

                на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

     в    соответствии   со  статьей 9  Федерального  закона  от  27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" и в связи с предоставлением

муниципальной услуги "Предоставление  земельных участков в  собственность

или в аренду собственникам  зданий, строений,  сооружений",  даю согласие

_________________________________________________________________________

  (указать наименование органа, предоставляющего документ или сведения

                           по запросу),

расположенному по адресу: с.___________________, улица _________________,

дом ___________, на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации  обработку моих  персональных данных,  а именно  совершение

действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального  закона  от

27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  со  сведениями,

находящимися в распоряжении <наименование органа местного самоуправления,

уполномоченного на  предоставление  услуги> <наименование  муниципального

образования   Амурской   области>  и   необходимыми  в   соответствии   с

нормативными правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.

     Настоящее  согласие действительно со дня его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

___________ _____________________________

 (подпись)     (расшифровка подписи)

"____" __________ 20__ г.