Приложение 5. Отказ от назначения антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции

Приложение 5

                                Отказ

          от назначения антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции

   Я ____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

______________________________ года   рождения,   настоящим   подтверждаю

добровольный  отказ   от  проведения  назначенной  мне  антиретровирусной

терапии.

   Я подтверждаю, что мне  объяснено,  почему  проведение  данной терапии

необходимо.

О последствиях отказа от предложенного лечения предупрежден.

Подпись пациента _______________________ Дата ______________

Врач ___________________________________ Дата ______________