Приложение 4. Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному

Приложение 4

                         Информированное согласие

     на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери     

             ребенку во время беременности, родов и новорожденному

   Я ___________________________________________________________________,

                          (Фамилия, Имя, Отчество)

__________________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное

согласие на прием лекарственных препаратов, действие  которых  направлено

на предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита

человека или/и лечение ВИЧ-инфекции.

     Я  подтверждаю,  что  мне  разъяснено,  почему прием данных лекарств

необходим, разъяснено   действие  назначаемых   мне  и   моему   будущему

ребенку препаратов.

     Я проинформирована, что:

     -  назначенные  мне  препараты должны подавлять размножение вируса в

моем  организме  и  предотвратить  проникновение  ВИЧ  в  организм  моего

будущего ребенка;

     -  чем  лучше  я  буду соблюдать режим приема препаратов, тем меньше

вероятность, что мой будущий ребенок будет заражен;

     -  тем  не  менее,  даже  при абсолютном соблюдении мною всех правил

приема    препаратов,  полной  гарантии  предотвращения  заражения  моего

будущего  ребенка  нет.  Риск,  что  он  родится  зараженным,  составляет

1 - 2%.  Однако,  если  я не буду принимать назначенные мне лекарства или

буду принимать их с нарушениями, этот риск возрастает до 30%;

     -  все  назначаемые  мне  и  моему  будущему  ребенку  лекарственные

препараты разрешены к применению в России;

     -  как  и  любое  лекарственное  средство,  назначенные  мне и моему

будущему  ребенку  препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о

возможном появлении которых я информирована;

     -  если  вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза

моему  здоровью,  я  буду  проинформирована  об  этом  для  принятия мною

решения о целесообразности дальнейшего ее проведения;

     -  если  вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза

моей  жизни  или  жизни моего будущего ребенка, химиопрофилактика/лечение

могут  быть  прекращены  по  решению  лечащего  врача.  В этом случае мне

должны быть разъяснены причины этого решения;

     -  назначенные  мне  химиопрофилактика/лечение  могут в любой момент

быть прекращены по моему желанию;

     -  прикладывание  моего  ребенка  к  груди  и/или кормление его моим

грудным  молоком повысит риск его заражения, поэтому я выбираю для своего

ребенка искусственное вскармливание.

     Я обязуюсь:

     -    проходить    медицинское  обследование  для  контроля  действия

назначенных    мне    препаратов  по  установленному  графику,  заполнять

предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь;

     -   принимать  назначенные  мне  лекарственные  препараты  строго  в

соответствии с предписанием лечащего врача;

     -  сообщать  лечащему  врачу  о всех нарушениях в приеме назначенных

мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;

     -  сообщать  лечащему  врачу  о  всех  изменениях  в состоянии моего

здоровья  и  делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю,

что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;

     - не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне

     химиопрофилактику/лечение,     какие-либо    другие    лекарственные

препараты  (даже  если они назначаются другим врачом). Если же прием этих

лекарств  неизбежен  (например,  в  неотложных  или  экстренных случаях),

обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись пациента _______________________ Дата _________________

Врач ___________________________________ Дата _________________