Приложение 3. Информированное согласие перед назначением антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции

Приложение 3

                         Информированное согласие

       перед назначением антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции

 Я ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

__________________________ года   рождения,  настоящим  подтверждаю  свое

добровольное согласие  на  проведение  мне  противоретровирусной  терапии

ВИЧ-инфекции с использованием следующих препаратов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что мне объяснено, почему проведение данной терапии

необходимо,   разъяснено  действие  назначаемых  мне  препаратов,  что  я

получил  (получила)  информационный  листок  для  пациента  и ознакомился

(ознакомилась)  с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я,

в  случае  необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом,

его замещающим.

     Я осознаю:

     -    что  назначенная  мне  антиретровирусная  терапия  ВИЧ-инфекции

направлена  на  подавление размножения вируса в крови и на предотвращение

развития  связанных  с  ВИЧ-инфекцией  вторичных заболеваний и что она не

приведет    к   полному  излечению  от  ВИЧ-инфекции  и  не  предотвратит

возможность заражения мною других лиц;

     -  что  назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено

по  моему  собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и

из-за  несоблюдения  мною режима применения препарата или обследования. В

случае  прекращения  лечения  по  решению  лечащего врача мне должны быть

разъяснены причины этого решения;

     -    что    назначаемые  мне  лекарственные  препараты  разрешены  к

применению в России;

     -  что,  как  и  любое  лекарственное  средство, эти препараты могут

вызывать некоторые побочные реакции, информацию о которых я получил.

     Я обязуюсь:

     -  Проходить  медицинское  обследование  для контроля за лечением по

установленному  графику,  заполнять  предусмотренные  для  этого  анкеты,

сдавать на исследование кровь и мочу;

     -  принимать  назначенные мне лекарственные препараты в соответствие

с предписаниями лечащего врача;

     -  сообщать  лечащему  врачу  обо  всех  нарушениях назначенного мне

лечения или прекращения его по каким-либо причинам;

     -  сообщать  лечащему  врачу  обо  всех изменениях в состоянии моего

здоровья  во  время  лечения  и  делать  это  незамедлительно  (в течение

суток), если эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;

     -  не  принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не

назначенные  им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим

врачом  для  приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств

неизбежен  (например, в экстренных случаях), обязательно сообщать об этом

лечащему врачу.

Подпись пациента ______________________ Дата _______________

Врач __________________________________ Дата _______________