Приложение N 5. Акт осмотра территории

Приложение N 5
к Положению

                             АКТ

                      осмотра территории

"__" _____________ 20__ г.                                   г. Шимановск

Я, ______________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии ___________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

произвел (а) осмотр участка _____________________________________________

                                  (назначение, место расположения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На участке имеются следующие зеленые насаждения:

Вид зеленых насаждений	Диаметр деревьев на высоте 1,3 м (см), возраст кустарника (лет), площадь (кв. м, га)	Количество и площадь зеленых насаждений по состоянию				Примечание
		хорошее	удовл.	неуд.	сухостой, аварийные

Подписи: _______________________ _______________

              (ф.и.о.)             (подпись)

_______________________ _______________